Chapter 6 : FIRST TRIMESTER ULTRASOUND.
INTRODUCTION
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第六章：早期妊娠的超声诊断（妊娠前3个月）
引言
妊娠前3个月，孕体从单细胞受精卵发育至胎儿。其主要的变化发生在植入期。在此期间超声表现主要是根据孕体发育的节段和孕体的大小。超声检查的目的应该是与临床相关和适当的发育阶段。
妊娠前3个月早期，咨询医生主要的临床概念是：
1.  植入位置？(是宫内孕还是宫外孕？)
2.  胚胎是否存活？
3.  存活胚胎-胎儿继发死亡的可能性？
妊娠前三个月的超声检查基本目的是阐述以下问题：
自从80年代中期经阴道超声(EVS)已广泛应用，已经完全改变了妊娠前三个月超声检查的操作规程。EVS分辨率的提高，胜过经膀胱超声(TVS)，使异位妊娠(2)和胚胎死亡得到更早、更准确的诊断(3,4)。同时也减少了妊娠前三个月超声检查的次数。
90年代早期，经阴道彩色多普勒(EVCFD)已成为可能。一些作者认为EVCFD在确认宫内早孕和异位妊娠诊断的准确度方面优于EVS，在妊娠早期超声检查提供更准确的诊断(5-8)。EVCFD在早孕失败的诊断中起同样的作用(9)。
现行操作常规是根据异位妊娠和胚胎死亡的可靠超声指征而制定。超声表现做为胚胎存活或死亡指征的准确性，视超声仪的分辨率和超声检查者的熟练程度而定(10)。文献所公布的值是基于6.5-MHz探头所获得的数据(3,4,11)，没有事先的验证，不能简单的应用于5.0-MHz的低分辨率探头。这篇文章阐述的经阴道超声特征是采用至少6.5 MHz超声探头的先进设备。
在我们的实践中，超声诊断经常是根据超声本身的发现和生化检查结果的比对。例如：在特异的平均胎囊直径(MSD)显示时，次级卵黄囊未显示则诊断为早期妊娠失败。通常病人的月经史不作为主要决定因素，由于排卵期的可变性，因此月经史不可靠。然而在一些病人中，月经龄在确定早期妊娠时可提供有用的信息。这些病人包括通过诱导排卵或体外受精而确知其孕龄。在另一些病人中，最小妊龄可根据血清ß-hCG的阳性浓度加以推断(12)。
虽然关于胚胎死亡和异位妊娠判断通常是根据超声检查本身而不是根据月经史，但病人的月经史提供了有用的信息，在早期妊娠是不应该忽视。病人的月经史和妊龄在超声表现和测量中显著不一致时，则预示着早期妊娠发育迟缓。
妊娠前三个月诊断的其它重要目标包括：
  胎龄评估
  胚胎数量的确定和多胚胎妊娠的绒毛膜及羊膜的评估
  胚胎-胎儿异常的探查
  子宫或附件肿块的评估
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胚胎学与早期超声表现
为了理解妊娠早期正常和异常的超声表现，有必要回顾一下基本胚胎学。这章只简单的讨论一下胚胎学，强调胚胎发育与超声表现的关系。如需要更详细的讨论见K. L. Moore的The developing human: clinically oriented embryology (13-18)。
在这章中所有有关月经和妊龄的时间日期均与产科学和影像学文献一致，而不是胚胎学家的胚胎年龄。

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正常声像图表现

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第五周 

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孕囊

在孕龄23天胚泡完全植入(14)。然而此时，整个孕体测量为0.1mm，由于太小现代超声诊断仪无法识别。子宫内妊娠的最早的超声征象是由Yeh等描述(19) ，妊娠3.5-4周，在植入点可辨别局部蜕膜增厚的回声区。这个征象难以鉴别，超声子宫内妊娠预测的诊断价值尚无报道。
经阴道彩色多普勒可提供存在子宫内妊娠第一可靠证据(7,8)。子宫内妊娠的经阴道彩色多普勒诊断是根据滋养层周围的高速、低阻的血流信号特征(5,6)，可能与血流从螺旋动脉分流至绒毛间隙而产生的动静脉型波形。
首先子宫内妊娠的可靠灰阶超声表现是可见增厚蜕膜内的妊娠囊(19)。这一征象首先由Yeh等所描述(19)，被称为是蜕膜内征象。使用经阴道超声通常可在妊娠4.5周左右，平均妊娠囊直径近2.5mm时，可在蜕膜内辨别出妊娠囊(图6-3A、6-3。为了区分妊娠囊和蜕膜囊肿，检查者必须确保囊彼邻与子宫内膜腔。

表6-1: 妊娠3.5~6.5周正常经阴道超声表现 

表 6-3. 异位妊娠：子宫外表现
表 6-4. 可疑异位妊娠病人诊断表与妊娠试验阳性