建国50年来胃肠外科的发展
胃肠外科有悠久的历史，外科的发展是从普通外科开始的，而胃肠外科是普通外科的雏形及支柱。解放50年来，胃肠外科已普及于城市和基层医院，在三级医院大都设有胃肠外科专科，中华医学会外科学分会于1991年成立了胃肠外科学组［1，2］，并于近10年在国内召开了5次胃肠外科专题学术会议。1998年5月，创办了自己的专业刊物《中国胃肠外科杂志》。
胃肠外科的发展与整个医学的发展和其它相关专业的进步是分不开的。围手术期的处理、外科危重患者监护病区(surgical intensive care unit, SICU)的建立，使胃肠外科危重症的救治率大大提高；纤光内镜及内镜超声的应用，大大提高了胃肠道肿瘤的早期诊断、早期治疗水平；腹腔镜下所进行的胃肠外科手术使手术创伤减少到微侵袭的程度；全胃肠外营养(TPN)的应用和发展，使许多胃肠手术后严重并发症、短肠综合征的患者渡过了难关；免疫学的发展和新抗排斥药物的开发，使小肠移植成为可能；外科应用解剖学的深入研究，使新的高难度手术能相继开展，如各种保肛手术以及保留盆腔植物神经的直肠癌根治术，胃癌的D4手术及扩大根治术；幽门螺杆菌的发现与深入研究，更新了消化性溃疡和胃癌的病因学及诊治观念。各种类型胃肠道吻合器及组织粘合剂、医用胶也逐步应用于临床。此外，其它的新技术对胃肠外科的影响也很大。以肿瘤治疗为例，现已增添了介入、栓塞、生物免疫、区域灌注与化疗泵、内镜注射、冷冻、热疗等新的内容［3］。下面分述胃肠外科代表性疾病的诊断、治疗进展。
一. 胃、十二指肠疾病
1. 胃、十二指肠溃疡［4-7］ 胃、十二指肠溃疡是一种常见病、多发病，以内科治疗为主。一般认为，溃疡合并大出血、幽门梗阻、穿孔以及恶变等是手术治疗的指征。在80年代以前，约有10%的病例需手术治疗。但近20年来，由于以下原因，手术治疗病例有明显下降趋势。(1)H2受体拮抗剂的应用，特别是90年代以来，质子泵抑制剂奥美拉唑以及其它新一代抗溃疡药物的应用；(2)幽门螺杆菌的发现及其对溃疡致病机制研究，使我们了解到制酸治疗必须与抗菌药物治疗相结合，使内科治疗的有效率显著提高，复发率大大减少；(3)纤光内镜在诊断和治疗上的应用；(4)消化道激素与溃疡发病的相关研究。消化性溃疡的手术方式，基本上分2类，即胃大部分切除术和迷走神经切断术。胃大部分切除标准术式是Billroth Ⅰ式和Ⅱ式，50年来一直沿用。在切除胃的范围上，近20年来，多数专家认为十二指肠溃疡切除60%已足够，而单纯胃溃疡作连同溃疡的50%胃远端切除即可。胃大部切除术在解放初期仅有少数大医院能开展，而今已普及到基层医院。全胃切除术也在多数三级医院开展。
迷走神经切断术，依次经历迷走神经干切断(TV)加作胃肠吻合、幽门成形或胃窦、半胃切除；选择性迷走神经切断术(SV)；高选择性迷走神经切断术(HSV)三个阶段(亦即三种术式)。其中第二阶段经历时间很短，此种术式现基本废弃。尽管迷走神经切断术在欧、美等国家成为治疗十二指肠溃疡的首选方式，但在我国一直未普遍开展。从临床资料来看，HSV手术死亡率很低(0.25%)，手术保留了幽门，并发症和后遗症少，但复发率较高(10%)，手术者技术熟练可降低复发率，且易为H2受体拮抗剂控制。HSV在我国尚不普遍，但长春、武汉、北京、南京等地均开展了此手术，疗效好，Visick Ⅰ、Ⅱ达93.8%，术后复发率(2%～3%左右)远低于国外［8］。
2. 胃癌［9-11］ 胃癌是我国最常见的消化道肿瘤，尽管近年来发病率有下降趋势，但仍居我国恶性肿瘤死亡的第2位。建国50年来，我国在胃癌的诊断、防治方面取得了长足的进步。在病因学及流行病学方面，开展了大规模的肿瘤普查，阐明了胃癌在我国的地理分布规律，确定了高危人群，提出了致癌前病变。常见的4种癌前病变为萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡、残胃。成立了全国胃癌协作组，有了我国自己的诊治规范，并在全国有些地区进行胃癌的筛查。纤光胃镜活检，双重X线气钡造影对比检查，使许多早期胃癌的病例得以发现，从而使整个胃癌的手术切除率、根治性切除率均相应提高，胃癌根治手术的5年生存率从1964年的19.6%提高到1998年的60%左右。胃癌外科方面的主要进展表现在：(1)由于麻醉、围手术期的管理特别是术后ICU的管理、TPN的应用，手术技术的进步、手术的安全性已大为提高；(2)根治手术规范化程度及手术的彻底性不断提高，切除率、根治性切除均上升到一个新水平，手术更趋于规范化、合理化，相继开展全胃切除D4手术以及联合脏器切除；(3)胃癌的外科治疗从由保证手术的安全性，步入到追求手术的根治性，在保证根治切除的前提下，注意脏器功能的保存与恢复，以期获得良好的生存质量，从而提出了胃癌手术的根治性、安全性、功能性三原则；(4)不断发展更新胃癌根治术的概念，从“切除足够的胃、彻底清除其区域淋巴结”发展到还需“完全杀灭脱落的癌细胞”，重视腹膜、盆腔脏器的播散，提出了相应的对策，即腹膜切除、关腹前温热蒸馏水腹腔灌注、术后腹腔灌注化疗等措施；(5)积极开展手术治疗和其它疗法的综合治疗，术后放疗、化疗、激光治疗、生物治疗、新辅助化疗、动脉插管化疗、术前放疗、术中放疗(IORT)，对于晚期病例、复发病例等，还提出了减瘤减负荷手术后再放疗、化疗；
在胃癌发病机制、分子生物学、免疫学以及病理学方面亦取得了可喜的进步。
二. 小肠疾病
1. 小肠疾病的诊断［12］ 小肠由于其位置的特殊性，常常给小肠疾病尤其小肠出血的病因诊断带来困难。在解放初期，最常用的诊断方法是吞线试验或全消化道钡餐，诊断符合率低，使许多患者不得不接受剖腹探查才能明确诊断。近20年来，由于新技术、新方法的发展，各种诊断手段相继开展，小肠气钡造影与常规胃肠钡餐比较，阳性率从5%提高到10%；选择性肠系膜动脉造影可显示小肠肿瘤、炎症性肠病、血管畸形的特异性血管征象，如伴有活动性出血，出血量超过0.5～1 mL/min，诊断符合率可达80%～90%；用放射性核素扫描来诊断出血为主要临床表现的小肠疾病其灵敏度高、特异性强；通过内镜也可观察到空肠始段30 cm、回肠末端20～30 cm的疾病，且可以进行活检，明确病理性质；小肠镜更可检查小肠各部。此外，超声内镜也用于十二指肠疾病的诊断。
2. 短肠综合征［13，14］ 短肠综合征是由于急性肠系膜血管闭塞、小肠扭转、外伤性肠系膜血管破裂、腹内疝等造成广泛小肠坏死，而行小肠广泛切除，使小肠吸收面积减少而引起的一种临床征候群。虽然临床上不多见，但治疗上很困难，严重者可危及生命。解放初期，外科医生对此病显得束手无策，以后才开展间置逆蠕动小肠段手术，使本病的治疗有一定起色。近十几年来，TPN的应用和小肠移植给此症的治疗带来新的希望和曙光。上海中山医院1例全小肠切除术后完全通过TPN生存的患者，至今健康，并已怀孕生育1女儿。对于全小肠切除的患者，小肠移植被认为是重要的治疗方法。由于小肠系膜含有大量的淋巴细胞，移植后存在排斥和移植物抗宿主病(GVHD)、肠道细菌易位和感染等问题，因此小肠移植是各种器官移植中最困难的一种。值得欣慰的是，我国小肠移植研究工作80年代中期开始基础研究和动物实验。经过国内多个单位的努力，南京军区总医院于1994年3月开展了我国首例小肠移植，并取得成功。此后，天津医科大学总医院于1995年也开展了此手术，截止1998年底，两单位各实施同种异体小肠移植2例，其中南京军区总医院有1例存活400天以上，恢复口服无脂饮食。在移植术后的抗感染和抗排斥治疗方面取得进展，积累了宝贵的经验。
3. 肠瘘 腹部手术后肠瘘由于消化液丢失导致脱水、电解质紊乱、酸碱平衡失调、营养不良以及局部及全身性感染，外科处理非常困难。80年代以来，TPN已成为治疗肠瘘的主要措施，使肠瘘的治愈率得以提高，并使其病死率从解放初期的60%～80%，降至目前的20%左右，从而改变了肠瘘的治疗策略，即由以往的以手术为主改为目前的以保守治疗为主。生物医用胶粘合剂用于瘘的封堵，生长抑素及其衍生物抑制消化液及消化酶的分泌作用都使肠瘘治疗水平显著提高。南京军区总医院率先在国内开展生长抑素联用生长激素，辅以TPN或肠内营养(EN)治疗肠瘘，治愈率明显提高［15］。
三. 结直肠疾病
1. 直肠癌 近十几年来，在消化道肿瘤中结直肠癌的发病率呈逐年上升趋势。10年前的流行病学调查表明结直肠癌以直肠癌为主，但近几年文献报道提示，结肠癌在结直肠癌中发病比例越来越高。50年来，结肠癌的手术已普及到基层医院。在结肠癌并发急性梗阻的处理原则上亦有很大改进，以前主张左半结肠梗阻需2次手术，一期行造瘘或加肿瘤切除，二期再关闭造瘘口吻合。近几年来，由于术中结肠灌洗的应用，术后TPN支持，术后新一代抗生素的应用，对于左半结肠行一期切除吻合术的报道越来越多。此外，对于复发结肠癌，晚期结肠癌的处理；结肠手术前的肠道准备；有肝转移灶的合并切除；预防肿瘤细胞的扩散方面均取得很大进展。
直肠癌手术方面的改进一直是近几年胃肠外科的热点，由于(1)临床应用解剖技术的提高；(2)对直肠癌特别是中下段直肠癌淋巴转移和局部浸润规律的认识；(3)重视在保证根治的前提下，最大限度提高生活质量、保存生理功能等因素，50年代“食指摸到肿块就不应保留括约肌”的规则已不再适用。近年来，直肠中下段癌肿应用腹会阴联合切除术(Miles术)只占11%，出现了各种各样的保肛手术。由于吻合器的应用，吻合口平面可以低至齿状线。有些医院用股薄肌或臀大肌代括约肌再造原位肛门进行了尝试。此外，提出了侧方淋巴结清扫、直肠全系膜切除等观点。在保证根治的前提下，提出了盆腔植物神经的保留，即最大限度地保留患者的膀胱排尿功能和性功能，在晚期及复发性直肠癌的治疗对策上，提出了术中放疗(IORT)及盆腔脏器联合切除的新概念。对生物治疗，免疫导向治疗及基因治疗也进行了广泛深入的研究和临床实验［16］。
2. 炎性肠病 炎性肠病包括溃疡性结肠炎和克隆病(Crohn's disease)。在欧美国家多见，近年来，包括中国在内的亚洲国家其发病亦呈上升趋势。炎性肠病病因至今仍未明确，可能与多因素有关，包括环境因素、遗传因素、免疫因素及炎症反应等。在病因学方面研究比较活跃的是细胞因子、氧自由基及遗传因素与炎性肠病发病的相关研究，而且取得了一定进展。在治疗方面，本病以内科治疗为主，水杨酸偶氮磺胺吡啶(SASP)、激素、免疫抑制剂及抗菌治疗均有一定缓解症状作用。可喜的是，中医中药在此病的治疗中显示其独有的魅力，有报道中药保留灌肠有较高的症状缓解率。此病合并肠梗阻、中毒性巨结肠、溃疡穿孔、瘘管或脓肿形成、大出血、腹膜炎及恶变等是外科手术治疗指征。溃疡性结肠炎的外科治疗在几十年前主要是选择性的病变肠道切除，以后发展到结直肠次全切除或全切除、回肠造口或回肠肛管吻合术，但手术后患者并发症多，营养障碍、电解质紊乱、排便次数多且不能控制排便，护理、生活均困难。近几年来，开展全结肠切除、直肠下端黏膜剥除、回肠贮袋经直肠肌鞘与肛管吻合术。该手术的临床应用，使以上并发症显著减少，生活质量提高［17］。
50年来经过我国几代胃肠外科学者的不懈努力，使得胃肠外科不断进步，取得了可喜成绩。他们积累了丰富的临床经验，开展了许多基础方面的研究，但在成绩面前，我们仍应看到不足，诸如粘连性肠梗阻的防治、短肠综合征的处理、小肠移植、消化道肿瘤的早期诊断及晚期消化道癌肿的综合治疗等方面仍有大量工作，需要我们继续努力，不断开拓。
转自 dxytzq