韩福春，男，66岁。主因“头晕、言语不清伴右侧肢体无力3年”以“脑血管狭窄”入院。病历号：448739，影像号：00291414.

现病史：患者3年前无明显诱因于轻微活动中突然头晕、言语不清伴右侧肢体无力，头晕呈晕沉感，右上肢无法抬起，下肢站立不稳，逐渐加重，持续不缓解。无肢体麻木，无抽搐及意识丧失，无视物成双及视物旋转，无眼前黑曚，无饮水呛咳、吞咽困难，无耳鸣、恶心、呕吐。于我院行MRI示桥脑、左侧丘脑、放射冠脑梗死，颈超及DSA示左颈内动脉闭塞，左椎重度，右椎中度狭窄，建议行支架，患者未重视。予丁咯地尔、天麻等治疗好转，遗留轻度言语不清及右肢力弱，但不影响日常生活。7月前曾出现轻度短暂头晕发作，7月前及5月前住我院，均因肾功不全未行支架，出院后复查肌酐正常，为进一步治疗收住我科。

患者自发病来，一般状况可，饮食睡眠好，二便如常，体重无明显变化，无心悸、胸闷气短及呼吸困难等不适。
既往史：发现血压升高5年，最高达160/90~100mmHg，服用络活喜3年，控制为120~130/80~90mmHg；冠心病不稳定型心绞痛2年，心脏支架植入术2年，植入支架2枚，平时未服药，未再发作；腹疝行修补术3年未犯；发现慢性肾功能不全、左肾囊肿7个月；否认糖尿病、高脂血症，否认消化道溃疡史；5月前曾于住院时起“药疹”，过敏原不明；否认外伤及输血史，疫苗接种史随当地。

个人史及家族史：生于北京，久居当地，职业钳工，否认疫区居住史及疫水接触史，否认放射线及化学毒物接触史，抽烟30余年，20支/日，已戒3年；饮酒30余年，二两白酒/日，已戒3年。适龄结婚，育有二女，体健。母亲、一姐一妹一兄一弟均高血压。

查体：双上肢Bp 140/80mmHg，神清，构音障碍，记忆轻度下降，反应稍慢。双瞳等大正圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼动各向充分，无眼震。额纹对称，右鼻唇沟略浅，示齿口角略左偏，伸舌右偏，双软腭上抬对称有力，悬雍垂居中，咽反射存在，耸肩转颈有力。四肢肌张力可，左侧肢体肌力V级，右下肢近端IV级，远端V级；深浅感觉无异常；双侧膝腱反射（+++），右侧Hoffman（+），双侧巴氏征（+）；双侧共济无异常。内科查体无异常。

辅助检查：

2010-12-31：PAgt68%↑（20-60%），TG1.19mmol/L，TC3.51mmol/L，LDL-C1.69mmol/L，HDL-C1.14mmol/L，肌酐98umol/L,尿素6.92mmol/L，尿酸420umol/L，尿常规：尿潜血+++，1~3/HP，GLU：6.29mmol/L↑（3.9-6.1mmol/L），HbAlc：6.8%↑（4-6%），OGTT：分别为6.45,11.49，15.82，16.48，10.39mmol/L，叶酸：5.0ng/ml↓（＞6.59），血常规、免疫、风湿等未见异常。心电图示不完全性右束支传导阻滞。

2011-1-7腹部B超：左肾囊肿（直径2.1cm）。

2011-1-7心脏彩超：左房扩大，左室壁节段性运动异常，主动脉瓣轻度反流，左室舒张功能减低，主动脉窦及升主动脉轻度扩张。

2010-12-31头颅MRI：左顶叶及放射冠陈旧脑梗死，轻度脑白质变性，脑萎缩（左侧大脑半球为主）；左颈内及大脑中动脉血流异常。

2010-12-30颈超:双侧颈动脉内膜增厚伴斑块形成（多发），左侧颈总动脉狭窄（远段：小于50%），左侧颈内动脉闭塞（考虑斑块破裂，血栓形成），左侧椎动脉闭塞，椎间隙段侧支形成，右侧椎动脉狭窄（V1段70-99%），右侧锁骨下动脉斑块形成（单发），右侧无名动脉斑块形成（单发）。

2010-12-30 TCD：左侧颈内动脉颅外段病变，前交通支开放，左颈内-外动脉侧枝开放；双侧椎动脉颅外段病变，结合颈超。

2011-1-4 DSA：左侧颈内动脉闭塞，双椎动脉开口重度狭窄，左侧颈总动脉起始段轻度狭窄。

入院后诊治：予舒血宁、凯时、阿司匹林、络活喜、依姆多、拜糖平等治疗，患者病情平稳。

from：rhammer