今天参加了第四届全国心脑血管疾病高级学术论坛。我把大会的日程安排给大家介绍一下。其中今天的几个专题中，“心力衰竭的流行病学及治疗进展”，“高血压药物治疗现状和展望” ， “急性冠脉综合征的抗血小板和抗凝治疗进展”讲得不错，针对JVC7等新发表的指南以及循征医学证据，有一些新东西。我录了音，整理后会把提纲贴上来。

现在有关心衰的诊治进展方面在这里说一下。是根据 上海瑞金医院 戚文航教授的发言“心力衰竭的流行病学及治疗进展”整理的。

一，心衰的流行病学
* 国际平均发病率为1.3%-1.8%，中国还没有具体数字，美国统计心衰患者480万，每年新增病例数40-70万。其中2/3的病因为冠心病。
* 每年有25万人直接或间接死于心力衰竭，每年用于心衰这一单一病重住院费用适用于所有恶性肿瘤费用的两倍。
* 心衰病人（和心房纤颤）的大幅度增加可能是21世纪心脏病流行病学的新变化。

二，心衰的病生理过程
心力衰竭是一个自身进展或加重的过程，一旦进入心力衰竭，即使原发病因不再继续损害心肌功能，心脏仍会由于心衰引起的心室重构而进行性加重。

三，心力衰竭的死亡
心力衰竭死亡以三分式方式（role of thirds）发生：1/3为完全为预料到的猝死，1/3为心衰恶化基础上发生猝死，1/3为心衰不断进展而死亡。猝死方式占一半以上。以往认为猝死的原因大多由于恶性心律失常所致，但近年来的尸检提示有相当一部分并发了心肌梗死，肺栓塞和心室破裂，而心律失常可能有一部分是继发的。

四，心衰的诊断进展
脑钠肽（BNP）的应用：脑钠肽是一种最早发现于脑的因子，但实际上还是心室里含量最高。它在心室充盈压力升高的时候分泌增多。可以用来鉴别心衰与其他疾病，用来评价心衰的严重程度，判断预后，评价药物的作用。

五，心衰的药物治疗
我们对心衰的认识经历了40年代的“液体潴留”，60年代的“泵功能衰竭”，以及80年代后的“神经激素异常”三个阶段

所以我们的药物治疗也要分为两类
* 改善血流动力学的药物：洋地黄，利尿剂，血管扩张剂，BB，磷酸二脂酶抑制剂，可以改善症状，但不影响心肌重构，对于远期预后的作用有限。
* 改善神经体液调节的药物：ACEI ，BB

六，具体的药物评价
* 利尿剂：对于合并有液体潴留的病例适用，对于稳定不稳定的病人都适用，但心功能I级时通常不用，可以和ACEI,BB,洋地黄合用。

* 洋地黄：洋地黄类药物可以显著改善临床症状，但对总病死率的影响为中性，也是唯一在正性肌力药物中不增加病死率的药物。一般不用于预防。
与传统概念相反，长期使用地高辛是安全的而且耐受性较好。

* ACEI：是心衰治疗的基石和首选药物，所有的慢性稳定的心衰患者都必须终生应用。但临床疗效一般在几周后才出现。已证实它在能耐收的情况下，大剂量的效果优于小剂量。

* BB：所有慢性收缩期心衰，II,III级患者病情稳定后均须服用。但BB不能用于危重抢救。使用应从小剂量开始，2周倍增一次，效果常在2-3周后出现。应该在应用ACEI和利尿剂的基础上应用。

* B受体激动剂，磷酸二脂酶抑制剂：可以改善临床，但病死率反而增高。用于常规治疗无效或终末期心衰，急性心衰或慢性心衰恶化可以短期应用。

* ARB： ARB治疗心衰有效，但没有证据显示他优于ACEI，而且不主张用ARB取代ACEI，仅用于不能耐受ACEI副作用的患者。ARB与ACEI类合用可能会优于单用ACEI类，尤其在不能耐受BB者。

* CCB：CCB一般不用于心衰的治疗，在心衰伴高血压和心绞痛需要合用CCB时，可以应用氨氯地平和非络地平。

* 螺醛内脂（Spironolactone）：是醛固酮的拮抗剂，对于IV级心衰患者，小剂量螺醛内脂与ACEI合用可以降低病死率。

* 卡维地络（Carvedilol）：同时阻滞β受体（非选择性）和α受体，全面阻滞交感能刺激，是心衰住院率降低27%，总死亡率降低65%。