刘新光教授在第八届北京国际消化疾病论坛上作报告

溃疡性结肠炎（UC）的病因和发病机制仍不十分明确，尚缺乏特异性的治疗药物。目前，UC的治疗药物主要包括氨基水杨酸制剂、肾上腺皮质激素、免疫抑制剂、生物学制剂及肠道微生态制剂等，我国UC的治疗共识意见与国外基本一致。
　　
　　

一、溃疡性结肠炎的治疗目标
　　
　　

UC是一种反复发作性的慢性疾病，尽管经过诱导缓解治疗后，临床症状与病理学可以获得最大程度的改善，但仍可出现反复。因此，UC仍被认为是终生不愈的疾病。UC传统的治疗目标是诱导缓解、维持缓解治疗和预防并发症。所谓的治愈仅为临床缓解，是指临床症状消失、内镜检查黏膜恢复正常、可以停药或仅用维持量药物、观察6个月后无复发等。近年来，人们为了获得更为理想的治疗结果，开始从分子水平探讨靶向治疗目标和黏膜结构的修复，产生新的治疗目标。现代治疗的目标是尽快控制发作，取得更快缓解，获得内镜下黏膜愈合，维持长期缓解，减少复发。新的治疗目标更加关注UC的复发，而降低复发率的关键是迅速诱导缓解，长期维持缓解，最终达到完全黏膜愈合。所谓UC黏膜愈合是指在内镜下对黏膜病变愈合状况和疾病活动性的评估，表现黏膜无质脆、出血、糜烂及溃疡等表现。从缓解症状进展到黏膜愈合的治疗目标可以改变UC的自然病程，将有助于提高UC的长期缓解率，降低手术率和患者住院率，使患者获得更好的生活质量。在2011年2月于爱尔兰召开的欧洲炎症性肠病（IBD）年会上进一步指出，黏膜愈合是最关键并应尽早实现的治疗终极目标，是判断IBD组织愈合的金标准。黏膜愈合可降低UC患者发生结肠癌的风险，有益于患者的临床结局。
　　
　　

二、溃疡性结肠炎维持缓解治疗的价值
　　
　　

目前，UC的治疗多重视诱导缓解治疗，却往往忽视了维持缓解治疗的重要性。由于UC为终生性疾病，具有慢性、反复发作的特点，因此，诱导缓解后的维持治疗十分重要。目前，美国、英国、亚太地区及我国IBD诊断治疗规范的共识意见，均推荐UC患者应该进行长期的维持缓解治疗，时间需3～5年，甚至终生，远端结肠炎已获缓解2年及不愿接受该类药物治疗患者，可停止治疗。有证据表明，维持缓解治疗可减少复发，降低发生结、直肠癌的危险。
　　
　　

⒈ 减少复发：有研究显示，UC缓解期患者服用美沙拉嗪3.9g/d维持缓解，坚持用药（＞24个月）较未坚持用药者复发率明显降低，坚持用药2年以上者复发率明显降低。另有研究证实，随5-氨基水杨酸（5-ASA）剂量的增大，UC缓解率增高，证实缓解期的维持治疗可有效地预防复发。有研究者对UC缓解期患者随访10年发现，缓解后1～3年容易复发，首次复发时间以缓解后第2年最为多见，约占35%。
　　
　　

⒉ 降低发生结肠癌的风险：有研究显示，缓解期规律服用氨基水杨酸制剂可使75%的UC患者发生结、直肠癌的风险降低【比值比（OR）：0.25】，服用5-ASA较偶氮磺胺吡啶（SASA）者，结、直肠癌的发生率低。5-ASA预防UC癌变的可能机制：①抗炎作用：由于5-ASA具有与阿司匹林相似的结构和共享分子靶点，可降低肠黏膜氧化应激反应，并通过环氧合酶(COX)依赖和非依赖途径发挥抑制增生及促进细胞凋亡作用；②清除氧自由基。
　　
　　

⒊ 降低医疗费用：有统计显示，缓解期长期坚持维持治疗者较未坚持治疗者，每年可降低12.5%的医疗费用。
　　
　　

三、溃疡性结肠炎维持缓解治疗的常用药物
　　
　　

⒈ 氨基水杨酸类制剂：根据英国2004年发布的《成人炎症性肠病处理指南》，氨基水杨酸类制剂是轻～中度UC诱导缓解和维持缓解的一线药物，是维持缓解最有效的药物。5-ASA主要通过干扰花生四烯酸代谢、抑制白三烯与前列腺素的合成，发挥其抗炎作用。SASA是价廉有效的药物，有荟萃分析认为，用于维持缓解治疗其优越性更大（OR:1.29），但有较多的患者在服药剂量偏大时，可能产生诸多不良反应。新型5-ASA制剂，包括偶氮键前药和控释型制剂，其副作用明显少于SASP。偶氮键前药巴柳氮在结肠内吸收不明显，耐受性可能更好，尤其对左半结肠炎，夜间腹泻明显者更有一定优越性。控释型制剂美沙拉嗪可在消化道碱性环境中释放出5-ASA活性成分，发挥抗炎作用，疗效明显优于SASP。多数IBD诊治“共识意见”与“指南”，推荐UC维持缓解治疗的氨基水杨酸类药物剂量为：5-ASA2～4g/d、巴柳氮6.75g/d、SASP 2～4g/d、奥沙拉嗪1.5～3g/d。
　　
　　

⒉ 肾上腺皮质激素：是治疗UC不可或缺的药物，是重症和暴发型UC患者首选的治疗药物，新型肾上腺皮质激素倍氯米松、布地奈德等，在UC的治疗中发挥了重要作用，通过与激素受体结合，改变对其敏感的基因转录，抑制多种细胞因子与炎症介质的产生，发挥抗炎与抑制免疫的作用。肾上腺皮质激素主要用于UC诱导缓解治疗，获得缓解后应缓慢减量直至停药。肾上腺皮质激素一般不用于UC的维持治疗，长期应用易出现诸多不良反应。
　　
　　

⒊ 免疫抑制剂：用于对激素抵抗的难治性UC和激素依赖UC患者的维持缓解治疗，可使40%～70%的UC患者维持缓解。有研究认为，硫唑嘌呤(AZA)和巯基嘌呤（6-MP）的疗程并不影响停止治疗后的复发率，但持续治疗有助于维持缓解。国外文献报道不良反应的发生率为10%～20%，多发生于用药后的第一年，很少发生于6年以后，因此，在用药期间应定期监护。AZA与6-MP对UC维持缓解治疗的确切疗效，目前仍有不同看法,5-ASA联合AZA进行维持缓解治疗必要性的证据有限，尽管甲氨喋呤（MTX）起效时间快于AZA与6-MP，但目前的证据尚不足以支持该药用于UC的维持缓解治疗.
　　
　　

⒋ 生物学制剂：抗人肿瘤坏死因子（TNF）单克隆抗体英夫利昔（IFX）对传统疗法无效，经IFX诱导缓解有效的UC患者,可继续接受维持治疗。
　　
　　

⒌ 肠道微生态制剂：益生菌虽在文献中多有提及，但应用依据并不充分，使用时应持谨慎态度。
　　
　　

目前，我国医生对UC的长期性、顽固性、严重性认知尚有不足，尤其对UC的维持治疗缺乏重视。由于缺乏对患者的宣传教育，导致患者对维持治疗的依从性差。因此，我们有必要提高对UC维持缓解治疗必要性的认识。
　　
　　

近些年我国UC的发病率有上升的趋势，严重程度多为中～轻症，而重症及暴发型相对较少。由此提示我们，我国UC易患人群的遗传基因多态性是否与欧美国家的易患人群不同，应该通过有效的临床流行病学调查，了解我国UC的发病特征，制定出具有指导价值的自己的UC诊治共识意见。