病例简介
摘自：《高血压病例精粹》（主译：吴寿岭），北京大学医学出版社出版
患者男性，63岁。主因下午4点45分被同事发现其右侧肢体无力伴言语不清而送至急诊科就诊。患者记不清楚发病时间，但同事诉其中午12点至12点30分午餐时完全正常。患者无头痛、颈项强直和视力改变。患者长期服用华法林治疗因长时间坐飞机旅行而导致的深静脉血栓，并服用阿伐他汀治疗高脂血症。有卒中和心肌梗死家族史。
体格检查
T 37.3℃，P 110次/min，R 20次/min， BP 160/95 mmHg。一般状况：神清，焦虑，易激惹。头颅五官：眼底无出血、视乳头水肿或渗出物，右侧鼻唇沟变浅。颈部：无杂音。胸部：叩诊和听诊正常。心脏：无杂音、摩擦音及奔马律。肢体：左侧小腿周径较右侧增加。神经系统：右侧偏身痛觉、温度觉和触觉均减退。
实验室检查
白细胞8 500/μL, 分类正常。血细胞比容42%，血红蛋白13.6g/L， 血小板250 000/μl。 凝血酶原时间 26.5s，自然比率2.2, 部分激活促凝血酶原激酶时间（APTT）30s，血氧饱和度98%，血电解质、糖、尿素氮、肌酐均正常。心电图：正常窦性心律，心率110次/min。胸片未见特殊改变。头颅CT扫描正常，未见出血。
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问题 1 围手术期与二尖瓣反流有关的危险因素有哪些？
答案：
在没有充血性心力衰竭存在时。二尖瓣反流不是术后发生心脏并发症的独立危险因素。
讨论
要求术前评估最常见的理由是帮助判断术后发生心脏并发症的风险。严重主动脉瓣狭窄是术后发生心脏并发症的轻度危险因素。二尖瓣疾病的危险性目前知之不多。单凭体格检查很难评价二尖瓣狭窄的严重程度。同样通过体格检查也不可能确定二尖瓣反流的患者是否存在早期左心室扩大或失代偿。对怀疑有严重二尖瓣病变的患者，除非近期曾行心脏超声检查，通常需要行术前心脏超声检查以评估病变的严重程度并指导治疗。
在已经发表的有关心脏并发症的危险因素中，单因素分析时均未将二尖瓣狭窄或反流列入其中。在Goldman等的原始资料中，二尖瓣反流是术后心脏并发症的预测因素，而二尖瓣狭窄则不是。在多因素分析中，二尖瓣反流不再是危险因素，因而在Goldman危险因素中没有出现。在修订的心脏并发症危险因素和美国内科医师学会的指南中均未将二尖瓣反流作为危险因素。美国心脏病学会和美国心脏协会的指南也未明确将二尖瓣疾病作为危险因素。在他们的指南中，严重瓣膜病被认为是术后心脏并发症的一个重要临床预测因子。指南已明确严重主动脉瓣狭窄应作为一个危险因素．但没有提供二尖瓣反流作为危险因素的原始资料。没有研究将围手术期心脏并发症的危险归咎于二尖瓣疾病。
充血性心力衰竭是术后心脏并发症的一个重要危险因素。Goldman等首先确定充血性心力衰竭的指征：S3或颈静脉充盈是重要的危险因素。在修订的心脏并发症危险因素中，下列预示高危：既往心力衰竭史、肺水肿、夜间阵发性呼吸困难、双侧啰音或S3 奔马率、胸片提示肺血管紊乱。凡具有上述表现的失代偿性二尖瓣病变患者，其术后心脏并发症的危险明显增加。
对严重二尖瓣狭窄患者，无论是否准备接受非心脏外科手术，其治疗完全相同。患者具有瓣膜修复或置换的适应证时可进行手术治疗，但是内科医师不应该建议患者进行瓣膜手术以降低非心脏手术发生心脏并发症的危险，除非患者已经具有瓣膜手术的单独适应证。可用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）降低重度二尖瓣反流患者的后负荷；可用利尿剂治疗症状性肺淤血。
对于二尖瓣狭窄患者，围手术期控制心率以降低由于心动过速和舒张期缩短而引起的肺水肿是非常重要的。围手术期可以应用β受体阻滞剂治疗窦性心律和房颤时的快速心室率。对于中或重度二尖瓣狭窄患者进行大型外科手术，应行右心导管检查。
根据美国心脏协会的标准，严重瓣膜病患者均需预防性应用抗生素。
该患者有良好的运动能力，病史和体检未发现心力衰竭或心功能储备下降的证据。3年前的心脏超声提示左室功能和直径正常。择期外科手术前需重复心脏超声检查以明确左室功能有无变化。如果心脏超声无改变，患者可接受外科手术，不增加术后心脏并发症的危险。
临床要点
二尖瓣狭窄或二尖瓣反流均不是术后发生心脏并发症或围手术期心脏性死亡的独立 危险因素。
二尖瓣疾病患者的手术适应证与患者是否欲行非心脏手术无关。
二尖瓣狭窄的患者对心动过速特别敏感，围手术期应该应用β受体阻滞剂来控制心率。
对于明确二尖瓣狭窄的患者，围手术期应行右心导管检查以指导液体用量。
根据美国心脏协会的推荐标准，应该使用抗生素来预防感染性心内膜炎。
（庞占泉译 吴寿岭校）
参考文献
Goldman L，Caldera DL，Nussbaum SR，et al：Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N Engl J Med 297：845-850，1977.
American College of Cardiology / American Heart Association task force on practice guidelines：Guidelines for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery. Circulation 93：1278-1317，1996.
Lee TH，Marcantonio ER，Mangione CM，et al：Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation 100：1043-1049，1999.