提高CRT治疗心衰疗效的方法
                                                       阜外心血管病医院 作者：华伟

药物治疗是心衰治疗的基础，但疗效欠佳；心脏移植供体有限；心脏再同步治疗（CRT）发展快，是心力衰竭的有效治疗手段。大量的临床试验证实CRT可以改善心功能，COMPANION研究、CARE-HF研究和荟萃分析证实CRT可以降低心衰患者的死亡率。
     
     CRT治疗总体有效率较高，但仍有部分患者心衰改善不明显或心功能恶化。左心室起搏潜在的困难包括：难以找到冠状静脉窦口，冠状静脉窦分支缺如，窦内瓣阻碍插管，左室起搏阈值较高，冠状静脉结构异常，冠状静脉窦夹层或穿孔等。目前困扰CRT治疗的问题是如何提高CRT治疗的有效性？主要应该注意以下几个方面。
1  筛选合适的CRT治疗患者
    严格掌握适应症，术前超声筛查心脏收缩有无不同步。Rethin
Q研究显示CRT未能使窄QRS波心衰患者获益。2008年ACC/AHA/HRS心脏节律异常装置治疗指南中CRT/CRT-D治疗的I类适应症：最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，符合LVEF≤35%、QRS时限≥120ms、窦性心律者应植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：A）。
2  放置最佳静脉
    在左前斜40°透视下确定心室电极放置在外侧或后外侧冠状静脉。不合适的电极位置可以导致较高的起搏阈值，左室起搏阈值应小于3.5V，确定无膈肌刺激，左心室R波感知并不重要。
3  保证100%双心室起搏
    植入电极时选择恰当的冠状静脉分支，固定牢靠，这样可以防止左室电极脱位，保证100%双室起搏。
4  术后参数优化
    术后优化AV间期和VV间期。优化顺序是：先优化AV delay，再优化VV delay。优化AV间期以实现最充分的心室充盈，最小程度的返流。AV delay优化标准：最长左室充盈时间，最大二尖瓣血流速度时间积分以提高心室充盈；最小返流速度，最小返流速度时间积分以减少房室瓣反流。AV间期取值跨度大，应个体化程控，在保证100%心室起搏基础上提高有效排血量。优化VV间期进一步改善心输出量和运动同步性。VV delay优化标准：小室间不同步IVD、室内不同步ΔTS最以改善心室不同步性；最大主动脉前向血流速度时间积分以增加心输出量。
5  维持合理药物治疗
    CRT植入后不能中断药物治疗，必须继续应用β受体阻滞剂和ACEI类药物，增加至靶剂量或患者耐受的最大剂量。