急性心肌梗死PCI术中无复流的防治策略
辽宁医学院附属第一医院 作者：杨文奇
急性心肌梗死( AM I)的急诊冠状动脉介入治疗( PCI)能有效及时地开通梗死相关动脉并改善患者预后，但令人遗憾的是急诊PCI术中无复流( No-Reflow，NR)现象使心肌组织得不到有效灌注，可明显恶化心功能及增加死亡率，NR的发生削弱了PCI的临床疗效，正确认识NR的发生机制及防治策略至关重要。NR是指冠状动脉造影显示心外膜冠状动脉闭塞已减轻或消除后，缺血心肌的微循环血流仍不能完全恢复正常的一种现象，是微循环功能障碍的一种表现。无复流现象是急诊PCI的严重并发症，发生率高达25% ~ 30%，是AMI远期心血管事件的独立预测指标。
1 无复流现象的发生机制
1.1 微血管痉挛
属功能性无复流，可能的原因：（1）冠脉缺血再灌注、球囊或支架对血管壁的扩张牵扯对血流的阻断作用均可引起交感神经兴奋， 由α-受体兴奋导致冠脉系统（包括100~ 300 μm 的小动脉和< 100μm的微动脉）弥漫痉挛；（2）术前的缺血状态、再灌注损伤及球囊和支架的扩张术本身对血管内皮的结构性损害均抑制内皮细胞生成一氧化氮( NO )等内皮依赖性舒张因子，难以拮抗α-受体介导的肾上腺能血管收缩效应，增强了血管痉挛趋势；（3）三磷酸腺苷( ATP )敏感钾通道( KATP )受抑制导致冠脉痉挛，KATP是调节冠脉循环的重要因素，其激活主要扩张小动脉，是保护微血管免受损伤；（4）球囊或支架扩张使血栓碎裂，其中富含血小板的脱落颗粒释放的血栓素A2 ( TXA2 )和5-羟色胺( 5-TH )等缩血管因子，引起微血管痉挛。
1.2 微血管损伤
属结构性无复流，可能原因为突然的持续的心肌缺血及微血管内皮肿胀、突出甚至脱落，阻塞管腔、阻塞血流；另外由于坏死心肌压迫，使毛细血管及内皮细胞的完整性遭破坏均可导致无复流。
1.3 微血管远端栓塞
AMI再灌注治疗过程中，心外膜血管再通、不稳定斑块破裂及碎片脱落可导致远端血管血栓栓塞、微循环阻塞，产生无复流。微栓子主要来源于冠脉不稳定病变中的粥样斑块碎片(如胆固醇结晶等)和微血栓，急诊PCI过程中可导致粥样斑块机械性破裂产生碎片，这些斑块碎片栓塞冠脉远端，导致无复流发生。
1.4 白细胞聚集
有研究发现冠脉闭塞后再灌注5 h 白细胞弥漫性阻塞毛细血管床，不能被灌注晶体液所清除，去除白细胞或使用氧合氟剂再行灌注，则可减少无复流。Am-brosio等发现无复流区微血管内大量中性粒细胞聚集。
1.5 血小板激活并聚集
急诊PCI再灌注后初期，内皮损伤组织因子释放及其他物质均能激活血小板，激活的血小板聚集于毛细血管和小动脉入口，直接阻塞血管。并且激活的血小板可释放TXA2 和5-TH 等物质， 使微血管痉挛，加重无复流。
1.6 氧自由基的释放
氧自由基破坏细胞膜的通透性和功能，并且使钙的内环境稳定性和微循环的完整性遭破坏。急诊PCI中再灌注使氧自由基含量增加，
损伤微血管内皮细胞形成细胞栓塞。Panch等联合应用超氧化物歧化酶和过氧化氢酶可显著减轻无复流提示氧自由基参与无复流的生。
1.7 炎症反应
炎症反应强度高引起血液粘稠是导致无复流发生的重要条件。Celik 等研究发现，无/慢复流患者不但显示白细胞和粒细胞总数高于正常复流组，血小板数和高敏C反应蛋白（hsCRP）水平也明显增高， 表明炎症反应强度高和血液粘稠是无复流发生的条件之一。丛洪良等研究发现无/慢复流组患者hsCRP 水平、白细胞总数及中性粒细胞总数均显著高于对照组，表明无/慢复流组炎症反应强于对照组。
1.8 其他
最近，一些研究证实，低血浆促红细胞生成素( EPO)水平和高血浆N-proBNP水平可能促进无复流现象的发生。血浆低EPO水平可能是急诊PC
I无复流发生的重要因素之一，Nicco li等研究发现急性ST段抬高心肌梗死急诊PCI无复流发生组EPO水平明显低于对照组表明低EPO水平可能导致无复流的发生，EPO 在急PCI再灌注微循环损伤时起到重要保护作用，低EPO水平是微循环受损的重要标记。Hong等连续检测了106例AM I行急诊PCI术患者入院时的血浆N-proBNP 水平，TIMI血流0级的术前血浆N-proBNP水平明显高于T IM I血流1 -2级的水平，而 T IM I血流1 -2级术前血浆N-proBNP的水平又明显高于TIM I血流3级， 表明高血浆N-proBNP水平可能是导致急诊PCI术后无复流的重要因素，并且是急诊PCI术后无复流的独立的重要预测因子。但是以上两种原因引起无复流的确切机制等待进一步研究阐明。
2 NR的诊断
2.1 冠状动脉多普勒导丝
冠状动脉多普勒导丝用来测量心外膜血管开通后冠状动脉血液流速和冠状动脉血流储备。因心肌血流量是通过冠状动脉微循环小动脉水平的血管阻力变化来调节的故可评价梗死区域微血管损伤程度。心外膜冠状动脉成功开通后冠状动脉血流速度、血流储备的中断预示着部分左室功能、收缩储备不能恢复。
2.2 心肌声学造影(MCE )
MCE 是把经声学处理的对比剂注入冠状动脉用来评估微循环的开通情况。现在的对比剂为外壳被包绕的高密度、高分子量气体以微泡形式存在。经静脉将微泡弹丸式注射，在静止情况下，当心肌梗死心外膜血管开通后注入微泡后充盈缺损代表NR的区域，能反映微血管的血流状态。如再灌注治疗后心外膜IRA
血流通畅， MCE 显示心肌灌注缺损，即表示冠状动脉微循环存在“NR” 现象， 提示微血管水平的阻塞，客观的反映NR的严重程度。
2.3 心脏核磁共振(MRI)
MRI在评价微血管功能障碍上是最广泛的影像学技术之一，能用来评估血流、心肌灌注、左室容积、局部或全部左室功能。应用含钆造影剂，MRI可以显示心肌灌注、组织损害的清晰影像。注射造影剂后，钆渗出到梗死心肌的组织间隙中，导致该部位造影剂清除延迟、密度增高,故影像上的造影剂高密度区代表NR或微循环阻塞区。
2.4 99m锝单光子发射计算机断层成像术( SPECT )
SPECT在决定再灌注治疗后左室损害和挽救心肌的数量上是一项有希望的技术。再灌注治疗前梗死区表现为放射性缺损成功再灌注后缺损消失，持续放射性缺损表示微血管阻塞。
2.5 心电图( ECG)
ECG在临床NR的诊断中具有简单、方便的特点。当心外膜血管开通后，成功恢复TIM I 3 级血流，若抬高的ST段无迅速回落，则提示可能存在NR。
3 NR的防治
3.1 药物防治
3.1.1 腺苷
腺苷是在机体组织及体液中广泛分布的一种内源性嘌呤核苷，在心肌细胞及内皮细胞中被大量发现。腺苷治疗NR除了具有舒张血管作用外，尚能减少梗死区域的中性粒细胞数量，维持血管内皮的完整性及与缺血预适应相似的心肌保护作用。
3.1.2 尼可地尔
尼可地尔是线粒体钾离子通道开放剂，含有硝酸盐成分，能减轻前、后负荷，舒张冠状动脉，减轻心肌细胞钙超载，减少中性粒细胞活化。因为线粒体钾离子通道是缺血预适应的终末效应器，故能增加微循环灌注，缩小梗死面积，改善预后。AM I患者急诊PC I球囊扩张之前，冠状动脉内注射尼可地尔可预防冠状动脉NR或者慢血流现象的发生。
3.1.3 钙离子拮抗剂
在缺血再灌注损伤时，细胞内钙超载起着重要的作用。因此减轻细胞内钙超载是心肌保护面临的重要问题。AMI接受PCI治疗后冠脉造影显示NR，静脉应用维拉帕米辅助治疗有助于恢复心肌灌注及功能恢复。但一些实验表明维拉帕米、地尔硫卓只能改善功能性NR而不能改善结构性NR。
3.1.4 硝普钠
硝普钠是NO的直接供体，且具有快速释放的特点，因此能够显著改善NR。有研究选择208名ST 段抬高的AM I患者在首发症状24 h内接受了冠状动脉介入治疗。应用冠状动脉造影帧数计数方法，诊断其中23名患者NR。一经诊断NR，立即经指引导管冠脉内弹丸式注射硝普钠50 μg，并可以重复注射至总量达200μg。术中持续血流动力学监测,除一过性血压降低外未见其他不良反应。结果显示硝普钠能明显增加冠脉血流。
3.1.5 血小板膜糖蛋白Ⅱb∕Ⅲa受体抑制剂
血小板膜糖蛋白Ⅱb∕Ⅲa受体抑制剂的作用机制是减少血小板聚集及黏附，减少远端栓塞和原位的微血管血栓形成，并且减少血小板产生的作用于血管且有趋化性作用的中介物质的释放。临床常用药物为阿昔单抗与替罗非班。
3.2 器械防治
3.2.1 远端阻塞装置
阻塞装置在靶病变远端数厘米处打开，这样血管成型术或支架置入术期间脱落的斑块将被阻滞在装置近端血液中。在远端阻塞去除及前向血流恢复之前将混在血液中的斑块碎屑抽吸干净，将阻止斑块碎屑栓塞远端。这些器械主要由两部分组成，0.014 英寸直径的海波管及其头端可充气的阻塞球囊。具体操作过程如下：在任何血管扩张及支架置入之前，球囊以折叠状态通过病变到达远端，在整个支架成型术期间，海波管的杆部将作为导引导丝。在介入治疗之前球囊充气扩张，扩张状态将持续整个操作过程，直至抽吸导管或者盐水灌注导管联合抽吸导管将阻塞近端混在血液中的斑块碎屑完全抽吸、去除。然后抽吸、折叠球囊，去除远端栓塞保护装置，前向血流恢复。
3.2.2 远端滤过装置
远端栓子滤过装置的作用机制与远端阻塞装置类似，但滤器打开后仍有前向血液灌流。同时也注定滤器只能捕捉超过一定尺寸的微粒栓子。但有研究显示远端阻塞装置及远端滤过装置( 100μm孔径)去除的碎屑具有几乎相同的微粒直径分布。远端滤过装置优点是整个介入期间不间断组织灌注。缺点是外鞘直径较大，通过病变时常需要折叠滤器，此时造成滤过空白。
3.2.3 近端阻塞装置
近端阻塞装置的作用机制是在介入治疗过程中阻塞靶病变的近端，终止前向血流，与远端阻塞装置一样，在去除阻塞，恢复前向血流之前，一定将混有栓子微粒的血液抽吸干净。优点是在各种器械通过靶病变之前已经建立保护，并且适合病变近端侧枝较多的血管保护。主要缺点是管鞘内径较小，降低了处理复杂病变的能力。
3.2.4 局部病变捕获装置
机制是捕获治疗部位血管壁上所有可能的栓子碎屑。传统支架技术常造成大量的栓子碎屑脱落，覆盖带有微孔的聚四氯乙烯戴膜支架起到局部过滤的作用，防止栓子脱落、阻塞远端。
3.2.5 主动脉气囊反搏泵
对血流动力学不稳定的无再流患者，应常规使用。