良恶性胸腔积液（主要是结核性和肿瘤性）的鉴别诊断一直是困扰临床医师一项难题。本文对近些年在这方面的一些进展作一综述。

1经皮胸膜活检

美国胸科学会建议，对于原因不明的渗出性胸腔积液，尤其是对怀疑为结核和恶性者，胸膜活检应列为常规诊断手段[1]。边绿斐等报道[2]对76例不明原因胸腔积液患者行80次经皮胸膜活检，成功取得胸膜组织72次，成功率为90.0%，诊断准确率为51.3%，并发症总发生率7.9%（包括胸膜反应、气胸、皮下出血并胸腔积液渗漏）。作者认为经皮胸膜活检对胸膜病变诊断阳性率较高，且具有操作简单、方便、省时、痛苦小、并发症少等优点。还有作者报道[3]用肺活检针代替目前常用的钝头钩针套管穿刺针，取材成功率可达96%，所取标本组织完整，适合病理检查的要求，且并发症发生率低（1.4%）。

2细胞学检查

2.1胸液密度梯度离心法
胸液中查到癌细胞是确诊恶性胸液的金标准，故提高病理细胞检出阳性率依然是研究重点。通过淋巴细胞分离液的密度梯度离心法浓缩胸液中的肿瘤细胞，可提高恶性胸液中病理细胞检出率。有学者报道[4]在37例恶性胸液中，该法检出病理细胞阳性率为78%，高于离心沉渣涂片法（30％）和直接涂片法（11％）。其原理为肿瘤细胞均悬浮于单个核细胞层，浓缩了胸液中的病理细胞数量，提高了阳性检出率。

2.2流式细胞术
细胞核DNA含量异常（即异倍体）是恶性肿瘤的一个标志，其含量的微小变化可判断细胞的恶性增长。有学者采用流式细胞术对胸腔积液DNA、RNA、增殖细胞核抗原（PCNA）进行准确定量分析，结果显示DNA指数+ RNA指数、DNA指数+ PCNA的流式细胞术检测结果、RNA指数+ PCNA的流式细胞术检测结果以及三者联合对诊断恶性胸腔积液的敏感性分别为98.2% 、89.3%、89.3%及92.9%，特异性分别为84.2%、89.5%、84.2%及94.2%。三者联合检测对于恶性胸腔积液的诊断意义最大[5]。

2.3胸腔积液淋巴细胞微核率(PFLMNF)
恶性肿瘤患者染色体脆性增加稳定性差。有研究显示[6]恶性胸腔积液组丝裂霉素C诱发微核率绝对值升高较良性胸腔积液组明显,作者认为PFLMNF在胸腔积液良、恶性鉴别诊断中具有重要意义，有望成为一项有使用价值的辅助性指标。

3肿瘤标志物检测

3.1 癌胚抗原(CEA)
CEA用于诊断恶性胸腔积液已有10余年的历史，阳性率为40%-80%，有较高的特异性，但敏感性低，与其他指标联合检测可提高敏感性。有学者联合检测了胸腔积液中的CEA和CA153，发现联合检测胸腔积液中的两项指标，阳性检出率由单项检测的73%-76%提高到93%[7]。

3.2细胞角蛋白19（CYFRA21-1）

细胞角蛋白是细胞结构的主要成分，肿瘤细胞坏死释放角蛋白片断入血液循环，异常升高的CYFRA21-1水平有助于肺癌特别是非小细胞癌的诊断。由于癌性胸水在产生部位上更接近于肺癌的病灶，甚至直接浸润，故恶性胸水中CYFRA21-1浓度常明显升高。国内一项研究表明[8]其对恶性胸水诊断的敏感性为85％，特异性为85％。

3.33端粒酶检测
端粒酶的激活使细胞获得无限增殖能力，导致细胞永生化和恶性化。各类恶性肿瘤中几乎都有端粒酶的异常表达，而正常组织和细胞均不能检出端粒酶活性，因此可用作癌症筛选的标记物。国内一项研究表明[9]以胸液细胞行端粒酶检测，诊断恶性胸液的敏感性为67.5%，特异性为93.1%，敏感性显著高于CEA37.5%和肿瘤细胞检测47.5%。

4酶类检测

4.1腺苷脱氨酶（ADA）
ADA增高是局部细胞免疫活化的反映，在结核性胸液和癌性胸液中其含量很少重叠。国内有学者对1000例胸腔积液腺苷脱氨酶检测结果进行随访分析，平均随访时间为6.8年，结果显示ADA升高在结核性胸液的敏感性为93.7%，特异性为91.7%。在癌性胸液中，ADA正常的敏感性可达94.7%，但特异性仅50%[10]。

4.2 溶菌酶(LZM)
LZM主要存在于粒细胞、单核细胞和巨噬细胞的溶酶体中，当这些细胞参与免疫反应或分解转换率增高时，体液中的LZM便明显增高。有研究表明[11]炎性胸腔积液的LZM活性均高于癌性胸腔积液。Valdes等[12]检测了276例患者的胸腔积液及血清中LZM水平，当胸腔积液LZM以15mg/L为界限时，诊断结核性胸腔积液的敏感性为87.5%，特异性为61.6%。

5细胞因子测定

5.1 肿瘤坏死因子(TNF)
TNF是由激活的核细胞和巨噬细胞产生的一种具有广泛生物活性的细胞因子，介导多项炎症和免疫调节反应，具有抗感染、抗肿瘤等多种生物学活性，正常情况下含量较低，病理状态下则发生较大变化。有研究[13]报道，结核组和恶性组胸腔积液中TNF水平明显高于漏出液组，差异有显著性；并且结核组明显高于恶性组，差异有显著性。

5.2E-选择素
E-选择素是细胞黏附分子选择素家族的重要成员，在白细胞和血管内皮细胞的黏附过程中起着重要作用。有研究报道结核性胸腔积液患者血清及胸腔积液中E-选择素水平明显高于癌性胸腔积液，且重叠性小。研究表明，以胸腔积液E-选择素>23μg/L，血清E-选择素>32μg/L作为结核性胸腔积液的界值，敏感度分别为91.4%和85.7%，特异度为71.4%和68.6%，准确率为81.4%和77.0%。若胸腔积液E-选择素、血清E-选择素同时升高，则炎症可能性增高，联合CEA检测使诊断敏感度上升至94.3%、特异度97.1%、准确率95.7%[14]。

5.3 γ-干扰素
γ-干扰素主要由淋巴细胞在结核抗原的刺激下产生，能活化巨噬细胞，增强杀灭结核菌的能力并参加抗体的免疫调节机能。在结核性胸液以外的其它病因胸腔积液中很少发现其增高。是诊断结核性胸膜炎最有用的指标之一[15]。国内一项研究显示[16]干扰素-γ(IFN-γ)以61.7ng/L为诊断结核性胸腔积液的临界值，其敏感性、特异性分别为84.4%、95.9%。白细胞介素12(IL-12)的诊断临界值为73.5ng/L，其敏感性、特异性分别为85.1%、65.3%。腺苷脱氨酶同功酶(ADA2) 诊断临界值为37.8.5U/L，其敏感性、特异性分别为84.4%、91.8%。作者认为胸腔积液中IFN-γ、IL-12及ADA2可为临床鉴别结核性和肿瘤性胸腔积液提供有效的参考指标，其中IFN-γ的诊断效能最高。

6急性时相蛋白

β2-微球蛋白(β2-MG)β2-MG由间质细胞、上皮细胞、造血细胞合成，恶性肿瘤细胞亦能合成，广泛分布于血清和体液中。李先涛等[17]检测60例胸腔积液β2-MG含量，发现结核性胸腔积液中的β2-MG明显高于中流行胸腔积液中的β2-MG，89%的病例β2-MG P/S≥2，如联合检测胸腔积液和血轻重CEA、β2-MG、CEA P/S、β2-MG P/S、和TB-Ab，5项中有3项或3项以上阳性作为诊断结核性胸腔积液的指标，其敏感性、特异性、准确率均达95%以上，对鉴别结核与肿瘤性胸腔积液具有重要意义。

赵伟和等[18]报道C反应蛋白（CRP）、触珠蛋白（HP）、和α1抗胰蛋白酶（AAT）在结核性胸液中升高明显高于恶性胸液，对良恶性胸液有较好的鉴别诊断价值，以CRP>20g/L、HP>80g/L、AAT>2000g/L为界值，对两者鉴别的敏感性和特异性分别为97％和100％、94％和97％、74％和47%。联合检测三者对良恶性胸腔积液诊断敏感性为99％，特异性为100％。

参 考文 献

1 Sokolowski JW,Burgher LW,Jones FL Jr,et al.Guidelines for tuberculosis and needle biopsy of the pleural. Am Rev Respir Dis,1989,140(1):257-258

2边绿斐，许雯，陈茜，等. 经皮胸膜活检对胸腔积液的诊断价值. 中国医师进修杂志，2007,30(3):58-59

3王美，庞旭峰，蒋捍东，等. 肺活检针在胸腔积液诊断中的应用价值. 临床内科杂志,2005,22(12):817-818

4 叶安霞，向旭东，谭国娇，等.密度梯度离心法在癌性胸腔积液细胞病理学检测中的应用.
中华结核和呼吸杂志，2001，24(7):420

5王良兴，陈伟训，吴军，等.多参数流式细胞术对恶性胸腔积液的诊断价值. 中华结核和呼吸杂志.2006，29（12）：804-807

6 冯恩志，戚好文，薛军. 胸腔积液淋巴细胞微核率检测在良恶性胸腔积液鉴别诊断中的意义. 第四军医大学学报,2002,23(6):549-551

7 熊晓琦，曾凡军，崔邦平. 癌胚抗原、糖类抗原CA153联合检测对良恶性胸腔积液鉴别诊断的价值. 中华中西医杂志,2003,4(14):2150-2151

8 章士清，戴山林，俞婉珍，等.检查细胞角蛋白19片段和腺苷脱氨酶对良恶性胸水鉴别诊断的意义，医师进修杂志，2006，23（1）：23～24

9罗艳蓉，徐晓霞，李海玲，等.端粒酶测定对恶性与结核性胸液的鉴别诊断价值.中国实用内科杂志，2005，21(3):153-154

10李少文，王文莉，马琼凤，等. 1000例胸液腺苷脱氨酶检测结果随访分析.医师进修杂志,2005,28(5):32-33

11 张建琴，闻平，汪毅, 胸腔积液ADA、LZM、LAM-IgG联合检测对结核性胸腔积液鉴别诊断的意义. 江苏大学学报（医学版）,2004,13(4):313-314

12 Valdes L,Pose A,San Jose F,et al. Tuberculous pleural effusions. Eur J Intern Med,2003,14(2):77-88

13 吕喜英，张秀琴.血清及胸腔积液TNF检测对良恶性胸腔积液鉴别诊断的价值.承德医学院学包,2005,20(4):304-305

14 陈晓红，刘凌，陈浩波，等. E-选择素、CEA联合检测对良恶性胸腔积液的鉴别. 医师进修杂志,2005,25(10):24-25

15雷振之.胸液良恶性鉴别的实验室检查进展.中国实用内科杂志，2002，22（1）：2～4

16田瑞雪，高占成.干扰素-γ、白细胞介素12、腺苷脱氨酶同功酶对结核性胸腔积液的诊断价值. 中华结核和呼吸杂志.2004，27（7）：435-438

17 李先涛，潘修义. 胸腔积液和血请多项检测对结核性和肿瘤性胸腔积液的鉴别诊断价值.湖南医学,2005,17(3):186-187

18赵伟和，李挺，黄建达，等.五种急性炎性蛋白在胸腔积液诊断中的价值.中华结核和呼吸杂志，2000，23（12）748