活动后喘憋伴咳嗽20年，加重2周【呼吸内科】

一般信息：82岁 女性 急性病程

主诉：活动后喘憋伴咳嗽20年，加重2周。

【现病史】：患者20年前无明显诱因出现间断咳嗽、咳粘白痰、活动后喘憋，喘憋明显时出现全身颤抖、心慌、乏力，活动耐量明显下降，严重时不能平躺，秋冬季明显，昼夜无明显变化，无头晕、消瘦、盗汗、咽痛、咯血，无胸痛、胸闷、呼吸困难，不伴纳差、反酸、烧心、恶心、呕吐等不适。此后患者上述症状反复多次加重，曾就诊于外院，考虑肺部感染，给予抗感染治疗，治疗效果不佳。16年前就诊于我院，行肺CT检查示双肺磨玻璃影。病程中患者伴口干、眼干、鼻腔干燥、掌指关节肿痛、晨僵，无皮疹、口腔溃疡、光过敏，查ANA（+）。患者咳嗽咳痰症状反复加重，且活动耐量逐渐下降，严重时静息状态下亦喘憋明显。2周前因外出劳累出现咳嗽、喘憋加重，无发热、咳痰、咯血等不适，无双下肢肿胀，尿量不少，无夜间憋醒史，今为进一步诊治由我院门诊收入院。患者自发病以来，精神、饮食良好，睡眠较差，大便异常，为便秘腹泻交替，小便如常，近1年体重下降明显。

【既往史】：口干、眼干、鼻腔干燥病史16年，自诉诊断“干燥综合征”病史16年。表现为双手近节指间关节肿痛伴晨僵史10年，曾诊断“类风湿关节炎”，未予特殊治疗。高血压病3年余，血压最高200/100mmHg，多为夜间高血压，使用洛活喜2.5mgQd降压治疗，血压控制平稳。1年前曾查CA125、CA15-3、CA19-9升高，后行乳腺及子宫附件超声检查，未见明显异常。腰椎滑脱、左膝骨性关节炎6年，曾于外院行物理治疗，症状有所缓解，腰椎及膝关节活动度正常，活动痛阴性；白内障5年，8个月前曾行双眼白内障手术。否认冠心病、糖尿病血脂异常及溃疡病史，否认肝炎、结核病史，否认外伤史，否认输血史，否认药物过敏史。预防接种史不详。

【个人史】：生于东北，久居北京，否认疫区疫水接触史。否认烟酒嗜好。

【月经生育史】：已绝经，既往月经规律，无痛经。

【婚育史】：适龄结婚，育有2男1女，爱人及子女体健。

【家族史】：否认家族遗传病史。

【体格检查】：

T 36.5℃ P 80次/分 R 18次/分 Bp 130/85mmHg

一般状况： 发育良好，体型适中，营养中等，神志清楚，表情自然，步态正常，自主体位，查体合作。

皮肤、粘膜 全身皮肤无黄染，无皮疹，周围皮肤未见红肿。无皮肤脱屑及紫癜，无肝掌及蜘蛛痣，皮肤弹性好，肢端温暖，未及皮下结节。双下肢无水肿。

淋巴结 全身浅表淋巴结无肿大。

头部 头形如常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕，无压痛。

眼：眉毛无明显稀疏，眼睑无水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直接、间接对光反射灵敏，调节及辐辏反射存在，眼球无突出，各向运动无障碍，未见眼震。

耳：耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，乳突无压痛，双耳听力粗侧无障碍。

鼻：鼻外形正常，鼻中隔未见明显偏曲，鼻腔未见异常分泌物，副鼻窦区无压痛。

口：口唇色泽红润，口腔黏膜未见溃疡，口腔无异味。牙齿多已脱落，装有义齿，牙龈无红肿，舌苔无厚腻，伸舌居中无震颤，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈部 颈无抵抗，颈动脉未见异常搏动，颈静脉未见充盈怒张，肝-颈静脉回流征（-）。气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音。

胸部 胸廓双侧对称，肋间隙无增宽或变窄，无桶状胸、鸡胸及漏斗胸。

肺脏：

视诊：双侧呼吸动度一致。

触诊：双侧触觉语颤对称无增强或减弱，未触及胸膜摩擦感，胸骨无压痛。

叩诊：双肺叩诊呈清音，肺下界于右侧锁骨中线、腋中线、肩胛线处分别位于第VI、VIII、X肋间，双侧肺底移动度6cm。

听诊：双肺呼吸音粗，可闻及Velcro啰音，未闻及胸膜摩擦音。

心脏：

视诊：心前区未见异常隆起或凹陷，心尖搏动最强点位于左侧第V肋间左锁骨中线内0.5cm处，搏动无弥散。

触诊：心前区未触及震颤、心包摩擦感及抬举样心尖搏动，心尖搏动位置同上。

叩诊：叩诊心界无扩大。

听诊：心音有力，心率80次/分，心律齐，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及额外心音，未闻及心包摩擦音。

桡动脉：搏动有力，节律整齐，无水冲脉、奇脉、脉搏短绌，

周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。

腹部

视诊：腹部平坦，腹式呼吸存在，腹部未见异常隆起或凹陷，未见腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波。

触诊：腹软，无肌紧张，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块，肝、脾肋下未触及，Murphy征（-），双侧上、中、下输尿管点无压痛，双侧肋脊角无压痛。

叩诊：腹部叩诊呈鼓音，肝区叩击痛（-），肾区叩击痛（-），移动性浊音（-）。

听诊：肠鸣音4次/分，未闻及气过水声，未闻及腹部血管杂音。

骨骼肌肉：脊柱生理弯曲存在，关节无肿胀、畸形，四肢肌力V级、肌张力正常。

神经系统：深浅感觉存在，双侧角膜反射、腹壁反射正常，双侧肱二头肌腱、跟腱、膝腱反射正常，双侧踝阵挛（-），双侧Hoffman征（-），双侧Babinski征（-）。

【专科查体】

双肺双侧呼吸动度一致，双侧触觉语颤对称无增强或减弱，未触及胸膜摩擦感，胸骨无压痛，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，可闻及Velcro啰音，未闻及胸膜摩擦音。

【辅助检查】

肺CT：双肺弥漫磨玻璃影、网格影。RF 61.6 IU/L; ANA 70 IU/ml。

【其他】

请根据病例情况进行病情诊断，并给出用药及治疗方案。

From：好医生