个人首选MTX

1、选择药物应考虑疗效、毒性、费用及患者意愿。起始治疗应首选甲氨蝶呤。研究表明，约30%的甲氨蝶呤单药治疗患者可使DAS28≤3.2，甲氨蝶呤使死亡风险降低60%。

2、有研究显示，生物制剂起始治疗疗效与甲氨蝶呤相似，甚至不如后者。PREMIER研究对比阿达木单抗联合甲氨蝶呤与单用阿达木单抗或甲氨蝶呤治疗RA初治患者，结果发现，治疗1年、2年时，联合治疗组达ACR20、ACR50和ACR70的患者比例均显著高于单药治疗组，而在2个单药治疗组，除1年时甲氨蝶呤单药组达ACR20比例显著高于阿达木单抗组外，其他无显著差异。在放射学进展方面，2010年10月《Arthritis Rheum》杂志上刊登的一项荟萃分析表明，似乎DMARD、糖皮质激素与生物制剂改善RA患者放射学进展的作用类似。TEAR研究2年放射学数据显示，无论接受传统治疗还是生物制剂治疗，基线时无关节侵蚀的患者均未发生进展，各组的放射学缓解率无差异。

3、在费用方面，生物制剂治疗的花费是传统治疗的50～100倍。

生物制剂（+甲氨蝶呤）费用效益比佳。研究显示，生物制剂+甲氨蝶呤组患者工作天数多于甲氨蝶呤单药组，前期虽然花钱多，但换来的是更多赚钱的机会

MTX不是万能的，先不细说了，请大家发言

版主这个话题开辟的很有意义，对我们西部地区来说讨论RA乃至AS治疗方案的经济效益是很有意义的，现在流行的达标治疗，不管我们采用什么药物，多少联合方式，快速诱导缓解疾病活动度，达到临床缓解目标就好，有点“白猫黑猫抓住老鼠就是好猫的味道”！有了这样的指导思维，临床的标准方案落实与病人经济实力的矛盾貌似可以被山寨化！

1、传统DMARDS药物和bio-DMARDS有着各自的优势，在控制骨破坏方面，二者对早期发生的RA都是有作用的，但是进入中晚期基本是对骨破坏没有很明显的控制和修复作用的（虽然有报道认为生物制剂有可能一定程度的逆转影像学变化，但是就生物制剂进入中国西部5年来看，感觉体会不明显。）在炎症控制方面，二者差异是明显的，生物制剂可以快速降低患者CRP，敏感的RA患者注射四次左右就会有很大程度的改善，而传统药物如MTX，就算静脉缓推，也基本需要3-4周才开始下降。

2、从经济角度分析，对一个疾病活动度高的患者，与其慢慢的用MTX达标，其总共花费的时间和金钱（包括看病的交通费、检验费、对症处理的别的药物费用，营养费等等）不一定比联合生物制剂标准治疗节约多少，量体裁衣，根据病人实际活动度，灵活采用生物制剂快速缓解疾病，争取患者恢复时间，我觉得有些时候还是应该该出手时就出手。

3、记得生物制剂刚进入的时候，推荐的是足量运用6个月，再后来变成了3个月，当然国外文献研究不是这样的，都是用了很长时间，那么作为西部地区的中国风湿科医生，必须走出一条自己特色的治疗方案，也是把标准方案山寨化，这也是我临床诊治RA病人的心得，什么意思呢，对有以下情况的患者我采用我的山寨疗法：

A、炎症活跃，CRP/ESR/TNF-α高的患者----快速缓解，强效降低炎症指标

B、与“骨破坏”联系密切的CCP抗体（有争议）高滴度---似乎存在的逆转骨破坏的作用

C、长期服用抗风湿药物疗效不佳，或是胃肠道耐受力很差---逃逸胃肠道给药途径带来的食欲不振、慢性胃炎等不良作用

D、院外足量联合三种以上的抗风湿药物治疗3个月，病情活动度缓解不好----发挥其强大抗风湿的作用

E、年轻患者---最大程度的为患者争取时间，保护其功能

F、想减停激素依赖的RA患者的激素量----发挥生物制剂同时具有激素强大抗炎作用和兼备抗风湿的双重优点

G、肺部间质纤维化的RA患者，不能使用MTX---有研究认为生物制剂新的适应症

H、……不赘述

对于上述患者，我一般是推荐生物制剂联合MTX的，一般也不是一定要患者足量使用3个月，但是基本还是鼓励患者用4-12次（依据经济情况、合并症的情况），争取病情的快速缓解，就像先用大炮攻击敌人大本营，最大程度的在短期内消灭有生力量，让其活跃程度降低以后，再等待作用较弱的传统药物发挥疗效，这样重拳出击，弱小维持的治疗模式，对节约患者费用，争取患者时间，不失一种好的方法，而且生物制剂使用中似乎不存在所谓的“耐药”现象，患者经过山寨版的治疗以后，虽然随着季节或者其他不利因素的影响会出现病情的波动，但是临时再次使用几次生物制剂也同样有效，貌似这样以后患者的依从性提高，临床疾病的缓解时间也还算不错，算是走的夹心饼干的太极路线吧，其实我有时候在想，生物制剂打三个月是谁规定的疗程，为什么一定要打三个月？什么指标是生物制剂停用的较好指标（就是单纯的DSA28？）为什么有的病人特别容易反复，有的又不会？（让我想到甲亢病人，查查TSAB，TGAB抗体来预测停药和复发，我们的风湿病查什么预测复发？RF,CCP似乎不怎么可靠，HLA-DR4？似乎不好说，急盼啊！）反正个体化治疗，根据DSA28灵活调整吧！

总之，RA的治疗，我觉得几个关键点是：快速缓解减少炎症持续状态的时间以求最大程度的减少不利影响；长期维持减少疾病的复发频率和程度以求最大限度的提高患者生活质量；关注骨破坏进展以求最大程度的防止关节残废的发生发展。

说说自己的体会吧

1、甲氨蝶呤应该是RA的基础用药，有禁忌证的时候可以换用来氟米特、柳氮磺吡啶、羟氯喹或者中药白芍总苷等药物替代。

2、生物制剂肿瘤坏死因子拮抗剂起效迅速，联合MTX或LEF可以抑制甚至修复骨破坏。单用也可以快速起效，但是或许没有联合用药更好的阻止骨破坏的作用，或者说和传统的DMARDs效果相似（BMC Musculoskeletal Disorders 2008,9:52）。

3、BeST研究比较了四种治疗方案（单药序贯治疗，上阶梯联合治疗，初始与MTX联合治疗合并使用高剂量强的松并逐渐减量，英夫利昔单抗与MTX联合治疗），每3个月调整一次治疗方案以达到低疾病活动度，结果显示初始联合治疗可以更早的得到功能改善和较少的放射学损害进展的效果。BeST研究的结论是所有治疗方案均能达到低疾病活动度的治疗目标，初始的传统DMARDs联合治疗合并使用强的松和英夫利昔单抗与MTX联合治疗似乎是迅速达到治疗目标的最佳选择。

4、但RA是一种慢性病，患者就诊的主要原因是关节肿痛，给予处方的理由，降低疾病活动度，延缓关节破坏，但结合患者实际情况包括痛苦减轻程度（期望值）和经济水平，我们初始或许会选择MTX联合NSAID治疗，肿痛较重，病情活动，可以加用小剂量激素，联合LEF治疗。当然假如患者经济能力可以承受的话也会选择生物制剂。

5、生物制剂的应用在我们这个城市基本上是很少用的，这些药物进来医院或许会发霉，基本上是用不起的。但是假如用的话，也很少有人能坚持长期用下去。益赛普和类克用一年下来是10万元左右，这哪是中小城市的水平。在我学习的城市或许可以，有患者使用超过2.5年的，但是毕竟是少数。

6、不过，这类药物确实是好药，但说实在话，结合目前的经济水平，以及患者治疗的期望值高疾病活动度给予联合适当的激素治疗也似乎可以达到降低活动度的效果。

7、当然，我们需要告诉患者有这种好药，不使用这种药物可能会更快的导致关节变形，劳动力丧失等也是有必要的，需要我们和患者好好沟通了。

治疗RA首先要看病情，但首选MTX是无疑的，下来是病情和经济情况，我们也是西部地区，很多病人没钱，但病还是得治，对医生来说是一种考验啊。

至于看病情，我觉得可以分下类，对一般的病情活动度不是很高的病人，进展不是很快的病人（当然要根据RF滴度、CCP滴度及影像学有无早期骨侵蚀及受累关节综合判断情况下），可以首选MTX联合羟氯喹（老年人，可同时联合雷公藤）或来氟米特（在年轻人中，无肝功异常，还要有必要的保肝药情况下）。

在病情活动度高的病人，进展很快的病人，尤其早期就有骨侵蚀，我觉得首选MTX+生物制剂是最好的，当然也可以加羟氯喹或来氟米特，以便在生物制剂停药后病情不至于很快反弹。有时候觉得生物制剂也想激素的桥一样的作用了。

最后在传统控制病情药不起作用的时候，不要太迟疑，尽早上生物制剂，以免延误病情。

对许多病人来说经济是第一位的，一般的病人也许有桥的钱，但你的二线药跟不上，病人钱花完，病情在反弹，无疑是前功尽弃，所以我觉得现在最重要的是如何在生物制剂的后续治疗，也就是桥的后续治疗很关键。我相信我们国家能长期使用生物制剂的人绝对是少数，指望医保很不现实，尤其是偏远西部，只能指望医生水平的提高了。

还有就是想问一下现在MTX联合硫氮或再加羟氯喹这种方案还有吗？还有人在用吗？我们这边我还真没看见现实中有这样用的。

真是仁者见仁，智者见智，个人反对将生物制剂神话，有时MTX联合小剂量激素的疗效不必生物制剂差

生物制剂相比MTX无优势：不谈价格。

（1）针对甲氨蝶呤疗效不佳的患者，回顾已发表的传统治疗对比生物制剂的研究，有如下发现。在疾病缓解方面，SWEFOT研究把甲氨蝶呤治疗后病情活动性未降低的患者随机接受三药联合方案或甲氨蝶呤联合英夫利西，结果显示，在治疗6个月时和9个月时，两组的缓解率均无差异，12个月时才出现显著差异。

（2）在放射学进展方面，2010年10月《Arthritis Rheum》杂志上刊登的一项荟萃分析表明，似乎DMARD、糖皮质激素与生物制剂改善RA患者放射学进展的作用类似。TEAR研究2年放射学数据显示，无论接受传统治疗还是生物制剂治疗，基线时无关节侵蚀的患者均未发生进展，各组的放射学缓解率无差异。

（3）选择药物应考虑疗效、毒性、费用及患者意愿。起始治疗应首选甲氨蝶呤。研究表明，约30%的甲氨蝶呤单药治疗患者可使DAS28≤3.2，甲氨蝶呤使死亡风险降低60%。

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生物制剂在有经济能力的情况下，可以作为“桥”作用药物使用，和慢作用药物（MTX一类）不具有可比性。它们是协同的，不具有选择性。相反生物制剂，和糖皮质激素才是二选一的问题？病人没有钱可以耐受激素副作用，这个时候激素就是“桥”作用药物，病人有钱有没有生物制剂使用禁忌（结核，病毒感染，免疫监控崩溃边缘等）就优先使用生物制剂。

学习了各位同道的经验，关于应用MTX和生物制剂治疗RA，我也说说自己的体会

（1）在经济欠发达的城市，医生在为病人治病时，还要考虑到病人的经济承受能力，因为风湿病要长期服药治疗，如果药物经济负担重的话，病人就不会回来复诊，所以有事医生有点无奈。如果病人经济有限，首选MTX联合羟氯喹或来氟米，必要时可短期内加用小剂量激素，如果三个月后，疗效不好，在推荐病人用生物制剂；病人经济承受能力可以，病人（尤其是年轻患者）首次就诊时可以向其推荐用生物制剂联合MTX。

（2）在改善临床症状方面，短期内生物制剂比MTX明显，临床上不少病人应用生物制剂一周内高关节肿痛改善比较明显，关节肿痛明显好转后，病人在饮食、睡眠、运动等生活上有比较快的好转，有利病情恢复，虽然对患者来说生物制剂经济负担较重， 但是性价比MTX高。

（3）在我们经济欠发达的城市，总体卫生条件较差，结核的发病率（尤其是肺结核）不低，这一点制约的病人的用生物制剂，医生给病人使用生物制剂要比较谨慎，在应用生物制剂的病人，定期行PPD试验是必要。