介入的同道都会关注X线辐射的危害，今天我们来探讨下:
从事介入工作的同道都会关注X线辐射的危害影响，我们要避免过度害怕X线辐射和对X线辐射危害不以为然两种极端现象。众所周知，X 线进入机体后能使活体组织因电离而发生损伤，在临床上可出现放射损伤的体征和症状，如果长时间受X 线照射会使肌肤、肺、肾、肝、肌肉、骨、结缔组织发生慢性反应，表现为毛发脱落，汗腺、皮脂腺功能障碍，皮肤干燥，角质增生，生殖功能受到损害，视力减退，放射性白内障，化验出现红细胞、白细胞、血小板下降等。因为铅的原子序数为82，对X 线有比较大的吸收作用，防护效能大，质软，且加工容易价格低；临床常用于X 线的防护品有铅围裙，含铅玻璃，铅眼镜，铅手套，铅帽子，铅防护颈套等。
临床工作中我们要注意以下几点：
1、严格按操作规程办事：加强个人防护意识, 充分认识X 射线的危害性, 严格按操作规程办事, 操作者一定要穿好铅衣, 围好铅脖, 戴上铅帽, 不要图一时的轻松和方便而损伤身体。
2、充分利用辅助防护设备。
3、充分利用机器的固有防护设施。
4、选用合理的曝光参数：X射线输出量越大,介入医生所受的X 射线剂量也越大, 输出量随着管电压、管电流、曝光时间的增加而增大, 介入医生受照剂量还随着照射野面积的增大而增大。
5、选用合理的曝光模式。
6、提高插管技术及诊断水平：熟练的插管造影技术, 可明显的缩短X 射线的曝光时间,X 射线累积剂量与接触X 射线的时间成正比。
7、建立个人健康档案：按照职业病防治法要求, 介入医生在做介入手术时, 应按规定佩带个人剂量计，3 个月检测1次， 每1~ 2年作1次全面的身体检查,并做档案记录。当剂量较高或发现身体有异常时, 应及时休息或治疗, 待身体恢复正常后再从事介入放射工作；平时要合理安排工作, 注意劳逸结合。
感谢大家积极参与！
一、X射线损伤的分类和临床表现
X射线照射方式分为直射和散射。直射即X射线对物体表面的直接照射，是导致患者放射性皮肤损伤的主要原因。散射是X射线照射检查床或患者身体等物体时向周围放散的现象。对介入医护人员来讲，直射X射线多被各种防护设备阻挡，散射才是对其造成损害的主要根源。
X射线损伤可分为两类，一类是必然性损伤，即射线剂量累积达到一定程度（剂量阈）必然会引起的病理性改变如皮肤损害和晶状体损伤等，其损伤严重程度与射线剂量密切相关；另一类为随机性损伤，其发生和严重程度与X射线剂量无相关性，即任何射线剂量均可能导致的损伤如肿瘤等。
皮肤损伤是最常见的X射线损伤，多局限于背部，表现为红斑、脱发、脱屑、硬结或溃疡形成，严重时还可累及皮下脂肪层和肌肉层[2]。部分皮肤损伤因症状体征不明显易被忽视，其发生率常被低估。皮肤损害严重程度与X射线剂量呈正相关。同等剂量下照射面积越小，损害越大。Suzuki等[3]研究发现，除X射线照射时间外，患者体重指数（body mass index，BMI）也与皮肤接受的X射线剂量密切相关，患者BMI越大，PCI中皮肤接受的X射线剂量越大，更容易出现放射性皮肤损伤。放射性皮肤损伤通常延迟到术后数天、数周甚至数年才发生，病变可迁延不愈，由于尚无有效治疗方法，应引起介入医生重视。
眼部组织中晶状体对X射线最敏感。放射线照射可引起晶状体变性、混浊，甚至发展为白内障，称为放射性白内障。放射性白内障常首先发生在后囊下区，早期便可出现视力受损。一项小样本研究显示，59名介入治疗医生中37%存在后囊下区晶状体改变，且晶状体改变发生率和严重程度与操作者年龄及从事放射工作时间呈正相关[4]。另一项对67名从事心脏病介入工作的医护人员和22名非介入工作医护人员的对比研究显示，从事介入心脏病工作的医生和护士晶状体浑浊发生率分别为52%和45%，而非介入医护人员仅为9%，且病变严重程度与X射线照射呈明显的剂量-效应关系[5]。美国辐射防护委员会和国际辐射防护委员会报告指出单次照射剂量超过2 Gy或累积照射剂量超过5 Gy就可引发白内障。新近有研究提示，更低剂量的X射线（＜0.5 Gy）也可引起白内障发生 [6]。即将结束的介入心脏病学职业性白内障和晶状体浑浊研究 (Occupational Cataracts and Lens Opacities in interventional Cardiology，O’CLOC) 将为我们提供更多有关X射线剂量与白内障关系的循证证据。
有证据显示，介入医护人员职业暴露可能会增加肿瘤的发病率，尤其是白血病和女性乳腺癌，但其相关性尚缺乏充分的循证医学证据支持。
二、X射线损伤防护策略
（一） 如何防止患者X射线损伤
（1）关注患者病史：一些与DNA断裂或修复异常有关的疾病（如Fanconi贫血、Bloom综合征、着色性干皮病和家族型息肉病等）会增加患者对X射线的敏感性，使必然性损伤剂量阈下降。正在使用阿霉素、氨甲喋呤等化疗药物、合并糖尿病、甲状腺功能亢进及一些结缔组织病如系统性红斑狼疮、硬皮病的患者也对X射线敏感。对于上述人群更应重视术中X射线防护。
（2）保持球管和影像增强器与患者间恰当距离：患者距离球管越近，所受X射线剂量越大，术中应在方便操作的前提下尽可能提升手术台高度。有研究表明，将手术台升高10cm便可使患者体表皮肤接受的放射线剂量减少15~30%[7]。如影像增强器距离病人较远，影像将变模糊，数字减影血管造影设备会通过自动亮度控制（automatic lightness control）功能增加X射线剂量以获得清晰影像，因此应将影像增强器尽量与患者皮肤保持在5cm以内，既可获得清晰图像又能够减少患者和操作人员所受的X线照射剂量[8]。
（3）尽量缩短X射线暴露时间：术中X射线照射剂量与暴露时间呈正相关。美国食品药品监督管理局要求将术中病人X射线暴露总时间作为常规内容记录在手术记录中。操作过程中在满足诊断和治疗需要下应尽量减少不必要的透视和影像采集。一些介入医生有长时间透视的不良习惯，被称为“heavy foot”。在术中应充分利用影像自动回放功能如“last image hold”等，减少重复造影次数。透视前宜将影像增强器对准靶部位，更换造影体位时也无需一直透视观察。Bakke等[9]观察到，与透视下变换造影体位相比，非透视下直接变换造影体位可减少术中射线总剂量约5.2~8.3%。
（4）选择恰当的影像采集频率：影像采集中有一个重要的指标，称为每秒帧数（frames per second，FPS）。每秒帧数越多，影像越清晰。在冠心病介入诊疗中，12.5或15FPS已经能够满足影像质量需要，增至25或30FPS影像清晰度并无明显改善但X射线剂量却增加一倍。有研究发现，与30FPS相比，7.5FPS可使患者所受射线剂量减少达70%[10,11]。
（5）避免同一部位长时间照射：有研究提示，多次接受放射线总剂量高于单次照射放射线阈值，但每次照射剂量低于单次照射放射线阈值时，发生放射线损伤的几率要低于单次剂量超过放射线阈值者。术中需要长时间X射线照射时，可通过变换投射角度避免同一部位长时间照射。
（6）注意非投照部位的防护：尽量把无需投照部位排除在X射线照射范围外，尤其甲状腺、性腺等腺体需要进行屏蔽防护。儿童、青少年还要注意对骨髓部位的防护。
（二）如何减少冠心病介入医护人员X射线损伤
（1）保持尽量远的操作距离：X射线是一种电磁波，其辐射能量传播符合平方反比定律，即随距离增加射线能量以平方比例衰减。在不影响操作前提下，冠心病介入医护人员应尽量与放射源保持最远距离。
（2）X射线防护培训：目前许多冠心病介入医生没有接受过基本的射线防护知识培训，缺乏射线防护意识和知识。一项长达15年的随访研究证实，进行X射线防护培训是减少辐射损伤最有效措施之一[12]。2009年欧洲的一项研究也表明，对介入医生进行防护培训可使整体射线照射剂量减少约50%[13]。Suzuki等发现，在日本不同医院，不同术者CTO病变PCI手术成功率差别不大，但X射线照射剂量差异显著，因此对介入医生进行X射线防护培训将有助于减少医护人员X射线损伤。
（3）充分利用防护设备和射线计量装置：防护设备对减少X射线损伤十分重要。有资料显示，防护眼镜可滤掉约98%的X射线剂量，明显减少晶状体损伤发生。放射剂量仪可对辐射剂量进行更准确的评估，有助于提高介入医生防护意识，推荐每位介入医生佩戴[14]。
（4）介入入路选择和学习曲线对X射线照射剂量的影响：冠状动脉介入诊疗常用入路包括桡动脉和股动脉两种。既往研究证实，桡动脉入路因操作相对复杂，X线照射时间和剂量较股动脉入路有所增加。经桡动脉与经股动脉途径冠心病介入诊疗中X射线剂量的差异可能与经桡动脉造影和导引导管操作较经股动脉入路复杂带来的透视时间延长有关，随着术者经验的积累，经桡动脉入路术中X射线照射剂量将逐渐减少。
总之，在冠心病介入诊疗中要重视X射线损伤，加强射线防护，在不影响操作情况下尽量减少X射线照射剂量(As Low As Reasonably A chievable，ALARA)。
