刘俊同志今晨离开了我们。国家痛失一位忠良，中国医改痛失一面旗帜，我痛失最敬爱的良师益友。刘俊同志几十年如一日，为人民健康事业奋斗到最后一刻！他是一位高尚的人，他人性的光辉将永远照耀人类！

纪念刘俊同志最好的方式就是完成他未能完成的医改大业。附上去年此时他在北京大学的精彩讲演，以此寄托我们的哀思。

题目：聚焦中国新医改

演讲人：刘俊（中华医学会副会长、原上海卫生局局长）

时间：2010年11月5日（周五）6:30-8:30

地点：北京大学中国经济研究中心致福轩教室

演讲嘉宾简介：

刘俊，1969年毕业于原上海医科大学，毕业后在华山医院从事泌尿外科临床工作近20年，曾先后担任华山医院副院长、原上海医科大学党委副书记，副校长等职。1993年调任市卫生局工作，2004年转任中华医学会副会长、中国医师协会副会长。2002年被聘为复旦大学兼职教授。刘俊教授有多项医药卫生体制改革方案在上海卫生系统推行，并为中央卫生工作会议肯定，在全国推广。作为第一完成人，刘俊曾获得上海市科技进步二等奖、卫生部科技进步二等奖和国家科技进步三等奖。1996年，被中华医院管理学会授予“医院管理突出贡献奖”。2006年，作为主讲人之一，为十六届中共中央政治局第三十五次集体学习讲解国外医疗卫生体制和我国医疗卫生事业发展。

刘俊局长北大演讲整理稿

地点：北京大学朗润园致福轩大教室

时间：2010年11月5日18：30

 尊敬的李玲教授，各位老师、同学：

今天再次来到了北大——我们国家最高的学府，我感到很高兴，也感到压力很大。李玲教授给我出的题目是说说中国医改，这个题目很大，我想把这几年来我对中国医改的一点思考聚焦一下，所以我把这个题目叫“聚焦中国医改”，希望从纷繁复杂的矛盾中，理一理我们的思路，找到中国医改最重要的本质和内涵。所以我把我的副标题称为“医改的目标、价值观与战略选择”。

大家都知道，人的生存和健康古今中外任何时候都是最重要的，所以对于每一个国家，对于它的卫生体制的建设和卫生事业发展一定是整个社会关注的焦点，也是各级政府工作的焦点。2009年4月揭开了中国新医改的序幕。改革开放30年，中国医改改了30年，但是2009年4月的新医改和以前医改不一样的地方是，我们总结了改革开放30年的历史经验，总结了国际上的先进经验，才有了新医改的方案和实施意见。我用三句话总结中国医改的进展：开局良好，进展显著，富有创新。首先是保障体系的全覆盖，这在中国的保障历史上是没有的，短短的几年时间，我们整个医疗保障体系已覆盖了12亿人口。其他包括公共卫生服务均等化，基层医疗单位建设，基本药品目录制度的探索，公立医院改革的试点等等。但是我认为最大的进展是思想观念的更新，通过实践，再认识，再实践，再认识……的反复的认识过程，我们对中国医改的理解，对我们所要走的这条路的规律认识的更深了。

但是我觉得医改还是面临挑战的，第一、艰巨的卫生任务；第二、艰难的改革历程。和其他国家不同，中国的卫生任务特别繁重：（1）人口谱。随着经济社会的发展，人的期望寿命在增加，老年人占总人口的比例逐年上升，这是和经济发展相伴而来的，但是中国是在经济社会欠发达的时候，老龄社会提前来临了，这对整个卫生体制的要求，对卫生总费用的压力将是巨大的。（2）疾病谱的改变。对于欠发达国家来说疾病谱是以传染病为主，而对于发达国家来说，慢性非传染性疾病开始上升，中国的特点是，传染病还依然没有解决，而慢性非传染性疾病已经开始大幅度上升，心血管病、高血压、糖尿病、肿瘤，从人群和发病的比例上来说，在全世界都是名列前茅的，而在传染性疾病中我们依然没有解决的还有很多，比如血吸虫病、结核病，我们现在是全世界第二个结核病大国，而且现在的结核病都是耐药的，用普通的抗结核药是治不好的，还有就是带有阳性的、有传播性的结核病，世界上第一位的结核病大国是印度，第二就是中国，所以第二个特点是传染性疾病和慢性病共存。（3）新的致病因素不断的出现，包括环境污染、职业病、城市化，上海世博会刚刚结束，世博会有个口号叫做“城市，让生活更美好”，城市是应该让生活更美好的，但不是说城市一定比农村更美好的，它会带来一些意想不到的致病因素和其他的危险因素，我认为英文对这个口号的表述更确切，它是“更好的城市，更好的生活”。在这样一个艰巨的卫生任务中，我们医改要做的是“更好一些”。

我们医改面临的第二个挑战是艰难的改革历程。目前中国医改面临三个特征：第一是更系统化。中国医改不是一个行业、一个部门所能够做的事，是牵一发、动全身，是系统化的改革；第二是更深层次，是摸着石头过河，现在已经摸到深水区了，不是一个简单的工作环境解决一个问题，而是必须深化体制和机制的改革。有人说用信息化解决中国医改的问题，我认为信息化可以推动中国医改，但是信息化不是解决中国医改关键的、唯一的、特效的良药，它是生产力，我们要解决生产关系的问题，在更深层次上把体制机制的改革搞好。第三是更深刻的利益调整，不是普惠制，改革的初期很多措施之所以能够平稳的为大家所接受，是普惠，大家都从改革中得到自身利益的满足，但是现在不是，很多措施都涉及利益的调整，所以中国医改不是一个普惠制的改革，一定是一个利益格局的调整。所以改革的时候我们更要看到的不是深化和进展，而是要清醒地看到我们所面临的挑战，所以我们可以把中国医改描述为一个非常复杂的社会工程。

从中国医改的本义上来说，有三个关键的问题要我们回答：到底为谁而改？到底为什么要改？到底从何改起？当我们把所有的精力，所有的研究聚焦成当前中国医改的战略关键问题的时候，我给大家讲三条，第一是中国医改的目标，这是我们一定要想明白的往哪里走；第二是新医改的价值观：我们改什么，往哪个方向改，它的价值观念是什么；第三是战略选择：从哪里改起，中国医改最能发挥效果，最能够为社会所接受，最能体现我们的公平、效率和满意度的价值观念的战略选择是什么。第四、我们如何推进中国医改的深化。

（一）新医改的目标

对于中国医改的目标分歧不大，中国医改的目标有三个要点：第一、中国医改是为着中国人民大众的医改，是确保人民健康的改善；第二、我们怎么确保人民群众的健康的改善，要建立一个合乎时代潮流、具有中国特色的体制，用这个体制来确保人民健康的改善；第三、我们为什么要以人民健康作为我们新医改的目标呢，是为了我们社会的全面发展，人民健康的改善推动社会的全面发展。所以，中国医改的核心是确保人民群众的健康，是为了13亿人民的健康，而人民健康的改善和整个社会的关系是互动的，是推动社会的全面发展，反过来说，离开了人民群众的根本利益，离开了人民群众健康的改善，社会的全面发展是不可持续的。那么我们如何确保人民健康的改善，那就需要建立一个合乎时代潮流，具有中国特色的体制，而这个体制是体现公平的，是实现低消耗、高效率的，是能够满足人民大众的基本卫生需求，所以中国医疗卫生改革实际上是为了实现从经济发展，到社会和谐发展，到人的全面发展，这样一个从低到高的人类发展的目标。这是上世纪90年代发展起来的人类发展理论的一般规律，这条规律和我们中国医改所要追求的目标是相吻合的。

那么我们把这个体制打开，首先我们要建立一个保障体系，而后我们要建立一个卫生服务体系，而后我们要建立一个管理监督体系，这是中国卫生改革完成目标和保证国家体制构建的三个支柱。

（1）筹资保障体系。我们先说筹资保障体系，这是中国卫生体制中很重要的结构，它要求解决的是钱从哪里来，用到哪里去，中国医改不解决钱从哪里来无法改，但是不是有了钱就能解决一切，还要解决用到哪里去。钱从哪里来呢？税收筹资、社会保险、自付、救助，但是无论哪种筹资方式，最终都是来源于老百姓。税收筹资是用税收的办法把老百姓的钱筹集起来，是把税收的一部分用作医疗卫生。社会保险也是来源于老百姓的缴费。第二、钱用到哪里去，所有卫生总费用的去路，有供方和需方两个部分的用处，它有一部分用于供方，是要改善供方的卫生服务，但是更重要的是促进供方效率的提高；它要维护需方的利益，但是也要抑制需方的盲目冲动，它不是满足需方各取所需，而是要把最少的钱用在最重要的地方，所以筹资保障是一个很重要的体系。什么叫筹资？通过税收或保险把社会个人的小钱变成了社会共同的大钱。所以，筹资保障是公共财政概念，它充分体现了“公平”与“效率”。它把社会的小钱筹集起来，有人生病的时候，社会的大钱柜可以分担这一部分人群的风险。把这个问题想透，对于我们建立一个公平的、高效的筹资保障体系是很有好处的。

（2）服务体系。服务体系分为公共卫生服务和医疗服务。我认为公共卫生服务应该由三级网络组成，包括省级的CDC（注：中国疾病预防控制中心），市（县）级的CDC，和社区卫生服务中心。省的CDC应该管总体规划，战略选择、培训和科学研究；市（县）级的CDC应该积极组织实施、分点指导；在哪里落实？在社区卫生服务中心落实。社区卫生服务体系不是说一个大医院办一个小医院，而是建一个公共卫生的网底，我们要建立好这样一个服务体系，并完整它的网络，加大公共卫生的投入，提高公共卫生的水平。这样一个社区卫生服务体系，不是用办大医院的思想去办社区卫生服务中心，而是用办“大卫生”的概念去办社区卫生服务中心，在社区卫生服务中心和区域医疗中心之间建立合理分流的、有序的诊疗秩序，改善医患的信赖与合作，提高服务的能力和水平。这个两层架构，这个服务体系的建设还有一篇大文章好做。

（3）管理监督体系。在卫生体系中，这是很重要的组成部分，它要决策和实施重大的卫生政策，管理和监督卫生的全过程。如果把卫生体制比作一条小船，那么管理监督就是这条小船上的舵手，而保障体系和服务体系就是两个水手，舵手是整个卫生体系的中枢和灵魂，它决定着体制的方向、目标、战略，同时要起监督、调整、协调的作用；两个水手，一个管着筹资保障，一个管着卫生服务，如果舵手出错了，这个小船就迷失方向，如果这两个水手的划桨不协调，那么这个小船就在汪洋大海里打转，如果把卫生体制比作三个人组成的小船，那么三个人合作起来才能完成我们卫生体制的任务。

我的这一部分小结就是，我们要实现医改目标的船和桥，就是个大卫生体制，这个大卫生体制就是由管理监督、筹资保障、卫生服务三个重要的组成部分。中国医改聚焦就是聚焦在解决人民卫生服务的提高，而它的保证就是把中国的大卫生体制建立起来。

（二）新医改的价值观

下面我说价值观，我们要建立的这个卫生体制的核心价值观是什么呢？我认为是公平，中国社会是从来没有像今天这样强调公平过的，而在中国医改中间，在我们的文件和意见中间，强调公平是非常的突出、鲜明、坚定。不公平是当前医改问题中所要解决的很多问题的原因，我们所讲的公平不是结果均等，而是用社会正义这把尺度对分配过程和分配结果的价值判断。

我们用这个价值判断来衡量一下生存权和健康权的不公平。大家都知道，1978年，世界卫生组织发布了一个很著名的、里程碑式的宣言，叫《阿拉木图宣言》，它提出人对健康和生命应该是公平的，在新世纪到来以前，要让人人享有基本医疗保健。当时世界上有一百多个国家响应了这个宣言，包括中国。在“阿拉木图宣言”中，中国曾经作为第三世界解决基本医疗的典范，被世界卫生组织大大赞美了一番，他们肯定中国的两件事，第一是赤脚医生，第二是合作医疗。30年过去以后，世界卫生组织在2009年世界卫生报告中回顾了过去30年，阿拉木图宣言所提出的目标没有实现，健康的不公平没有缩小，反而扩大了，中国被阿拉木图宣言所表彰的两件事也没有了。那么这30年健康的不公平怎么会扩大的？有研究认为，经济的发展会拉大差距。在1980年，最富裕国家的人均国民收入是最贫穷国家人均国民收入的60倍，而到了2000年，这个倍数扩大到了115倍，到了2005年，扩大到了122倍。有人作这样一个比较，欧洲人养一头奶牛，政府给每天2美元的补助，但是全世界有一半人口每天消费低于2美元。由此可见，世界范围内的贫富悬殊是很大的。反映在生命质量上，出生日本的女孩比出生莱索托的女孩期望寿命多44岁，这是国家和国家之间的差距。澳大利亚白人男性的期望寿命是76.6岁，而土著人男性的期望寿命是59.4岁，相差17.2岁，白人女性的期望寿命是82岁，而土著人女性的期望寿命是64.8岁，相差正好也是17.2岁，因此即使在同一个国家，由于不同人群之间的社会地位、生活习惯、文化不一样，他们的期望寿命差别也很大。一个国家的期望寿命和它的GDP也有关系，在GDP改善的时候，平均期望寿命一般是上升的，但是也不一定，也有的国家GDP上升的时候平均期望寿命却下降了，这也说明了经济发展不是自然地推动健康和期望寿命增加的源头。在东欧，男性的期望寿命下降了很多。我们再看产妇死亡率，在阿富汗，每8个孕产妇有可能死亡一个，那是很危险的，这个死亡率是很可怕的。但是在瑞典，17400个产妇中有可能有一个死亡，那是微乎其微的。还有5岁以下的儿童死亡率，以内罗毕为例，高收入人群只有15‰，而低收入人群却高达254‰，5个小孩中间5岁以内死亡一个，那是个非常可怕的死亡率，所以世界卫生组织于2005年在WHO总干事李钟玉先生倡导下成立了“健康的决定因素委员会”，这个委员会由19位资深专家组成，在他们中间，1人是总统，1人是总理，6人（次）是卫生部长，1人是联合国居住规划署执行署长， 12人是世界著名大学教授，2人是国家CDC主任，1人获得过诺贝尔奖。他们的研究结果是健康不公平是由于卫生制度的不公平所造成的，而卫生制度的不公平是由于社会因素的不公平所造成的，所以要用卫生改革解决卫生制度的不公平，用社会改革解决社会因素的不公平，如果说卫生制度的不公平是健康不公平的原因的话，那么社会因素就是健康不公平的原因的原因。

中国医改不可能解决所有的不公平问题，但是我以为有三点是要解决的，第一要解决基本公平，中国医改有一个基本供给的概念，任何一个中国人都能得到一个最低限的、最基本的、维持他的生命和健康的基本供给；第二个公平的概念是风险分担，我们对不幸的人和家庭应该有一个风险分担的理念；第三、我们讲的公平是广覆盖，可持续的，在制度上能够长久维持的。在我们的实际工作中，有很多是和我们追求的目标背道而驰的，举例来说，筹资300元一定比筹资200元公平吗？不一定，现在很多地方在筹资水平上相互攀比，把筹资水平看作是完成新型农村合作医疗的指标。GDP高的地区一定比GDP低的公平吗？也不一定。自由就诊一定比定点公平吗？现在很多地方给居民发放一卡通，让居民自由选择医院看病，把自由就诊看作是一种公平的表现，但老百姓不明白，给了患者看病的自由，也就给了医院拒收病人的自由，许多地方都搞对医院实行总额预付，对每家医院都有指标，一旦指医保额度用完了，医院就不让医保病人住院，自费病人才能住院。医保收支平衡就体现公平吗？现在在全国范围内大家比较肯定的是医保总额预付，社保给每个医院一定的钱，每个医院超出了这个钱，社保就不付，这肯定是收支平衡的，但在这样的收支平衡下，是被掩盖的不公平。药品生产流通市场化能达到公平吗？这个问题也很难说。

讲到公平问题的时候，有人总是把效率拿出来，为了要效率不能光讲公平，因为讲了公平就没有效率，我认为筹资一定要发挥更大的使用效率，只有有了效率才可能有公平，才可能实现公平，如果连效率都维持不了，怎么花钱都不会做到公平，但反过来说，效率是服从公平的，如果离开了公平，无效率可言，所以我以为，筹资的价值在于发挥最大的使用效率，而不是让医院和企业赚更多的钱，如果说我们的医院是要牟利，我们的药品企业要牟更大的利益，那我们的筹资就永远是个无底洞，我们的公平和效率是无法实现的，所以公平加效率才可以有满意度，公平加效率才可能使人民群众的基本医疗得到解决。那我们怎么解决公平效率和满意度呢？从基本入手。医改的必然选择是从公平入手，从效率入手，从基本入手，所以我要讲第三个问题，把基本拿出来和大家讨论。

刚才讲了那么多不公平的例子，我们再来看看中国的不公平问题，加深我们对公平价值观紧迫性的理解。城乡居民卫生筹资总额的统计显示，农村的人均医疗卫生总费用和城市人均卫生总费用的比例大约是1比4，从2002年到2008年没有得到显著的改善，2002年是0.26，2008年是0.24，城里人在改善，农村人也在改善，而农村人和城里人的卫生总费用的比例一直维持在1比4。下面看各地区人均医疗保健支出的情况，北京、上海、浙江的人均医疗支出都超过了500，吉林、黑龙江、宁夏都是300多，最低的是安徽、福建、广西、海南、重庆，人均医疗保健支出都不到200元，都可以说是缺医少药了。我们再来看看我国的平均期望寿命，最高的我选了4个，最低的我也选了4个，1990年最高的和最低的差距14岁，2000年差距缩小，但是还有13岁，所以按照10年差距缩小1岁这样一个发展趋势来推算，中国人再过130年，各省市之间平均期望寿命的差距才会消失。所以卫生费用的差距、筹资的差距最终导致的是平均期望寿命的差距。再看5岁以下儿童死亡率，这是对平均期望寿命影响最大的因素，农村的小孩超过城里的小孩死亡率一倍，新生儿和婴儿的死亡大多数由于新生儿疾病和遗传疾病，5岁以下新生儿疾病没有了，遗传疾病好些了，5岁以下全国是22.5‰，城市是10.7‰，农村是25.7‰，农村是城市的2.5倍，所以我在很多场合都建议，要让5岁以下儿童免费就诊，我们现在这部分没有任何覆盖，农村是以家庭为单位参加新型合作医疗，而在城市里医疗保障还没有覆盖5岁以下儿童。这其中很大一部分都是夭折，不应该有的夭折，孩子是我们民族的希望，是我们祖国的花朵，治疗好以后完全是一个光辉灿烂的人生，但是你看这个死亡率是完全不应该的，反映了各个地区儿童保健的薄弱，这包括很多问题，包括公共卫生，小儿科。现在很多医院把小儿科都取消了，小孩看病排很长的队，因为小儿科看病最难看，家长的意见也最大，1岁以内小孩还不会说话，所以给小孩看病特别难，但是小儿科医生和护士奖金是最低的，所以没有人肯做小儿科医生，而医院院长更愿意把小儿科关掉，因为小儿科不赚钱，没有核磁，没有CT，没有器官移植，赚钱的东西都没有，开的药一点点，所以我一直主张小儿科医生和护士的奖金应该由政府发，我们要政府出钱养一批小儿科医生和护士。5岁以下儿童看病应该免费。10‰的死亡率是发达国家的两倍，如果降到5‰，那是的多少的劳动力啊，这里边有很多科学家，很多科学院院士，我们不能让5岁的小孩夭折在它的幼儿期，夭折在母亲的怀抱里。所以中国的不公平问题还没有解决。卫生资源分布的不均衡，卫生资源享用的不均衡，会扩大生命指标的差异。

我现在要讲医保总额控制，现在医保怎么控制啊，比如说一个医院的总额指标是1个亿，院长把1个亿的指标分到10个科，每个科主任分到1000万，所以每个科室有两个指标，左边一个叫医保总额控制，这个指标不能超，超了医院自己承担，右边一个叫科室创收指标，这个不能低，因为整个医院有个创收的指标，它也分到每个科室。请各位想一想，医保总额指标和科室创收指标之间的窟窿谁去填补，自费病人，没有医保的病人，外地农民工，产生的结果就是，有医保，难住院，无医保，高费用。还有句话说，医保病人第一季度住院叫吃饭，第二季度住进去叫喝粥，第三季度住进去叫喝汤，第四季度喝西北风了。所以总额控制不是公平分配医疗卫生资源的，医保总额不能超，创收指标不能低，所以看见自费病人大家争着收，把我们的自费病人当作了我们公立医院创收的主要渠道。

门诊次均费用是医保的高，还是自费的高？住院的次均费用是医保的高，还是自费的高？登记住院谁更容易？为什么？我们那代人看病时医生问你有没有劳保，你说没有，没有劳保的病人医生是很同情的，医生会尽量开一点能治好病但省一点的药，他们很同情病人，为病人解决苦难，这是医生道德的最低限。现在不是了，没有医保的病人进医院一路绿灯。如果医保再这样总额控制的话，不是有了保险就公平，操作不好的保险是表面的平衡掩盖了更大的不公平。所以在我们的改革过程中不能光听好话，听覆盖面。究竟是要按照公平和效率的原则去分配卫生资源，还是要做表面的文章，这可是一个很大的问题。

我们一定要确立中国医改的核心观念，这个核心观念是公平。首先要让全体居民能享有与社会经济发展水平相适应的国家、社会、个人负担得起的基本卫生保健；第二，在大病风险时，能有一个社会分担机制，减少因病致贫的风险；第三、个人卫生筹资应同个人收入相适应，即富人应支付较多的钱，而穷人则相反；第四、“公平”当然不是指平均分配卫生资源，也不是国家包揽一切。