 [分享]短暂性脑缺血发作概念、风险评价与治疗新进展
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来源: 中国医学前沿杂志（电子版）2010第4期 作者：王伊龙，王拥军 1 概念 传统“基于时间”的短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）的概念源于上世纪50～60年代，其定义几经变更。1958年Fisher认为TIA可以持续几小时，一般为5～10分钟；1964年Acheson和Hatchinson支持使用1小时的时间界限；Marshel建议时间界限为24小时；1965年美国第四届脑血管病普林斯顿会议将TIA定义为“突然出现的局灶性或全脑神经功能障碍，持续时间不超过24小时，且排除非血管源性原因”[1]。美国国立卫生研究院脑血管病分类于1975年采用了普林斯顿会议关于TIA的定义[2]。 随着神经影像学的发展，基于“时间和临床”的传统定义受到了诸多质疑。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）显示传统定义的TIA患者有缺血性脑损害的表现，有28%的TIA患者可以检出与症状相对应的梗死灶，而当TIA的持续时间大于1小时，梗死灶的检出率可高达80%[3]。正基于此，美国TIA工作组在2002年提出了新的TIA定义：“由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作，典型临床症状持续不超过1小时，且在影像学上无急性脑梗死的证据”[4]。然而，一项荟萃分析表明，即使在症状持续时间小于1小时的TIA患者中，33.6%在弥散加权成像（diffusion-weighted imaging，DWI）上已经显示出了梗死病灶[5]。在这种情况下，2009年6月，美国卒中协会（American Stroke Association，ASA）在《Stroke》杂志上发布了TIA的新定义—-脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、未伴发急性脑梗死的短暂性神经功能障碍[6]。这一定义认为有无组织学损害是诊断TIA的唯一依据，并没有提及TIA的症状持续时间。此外，新定义还将脊髓缺血导致的急性短暂性神经功能缺损也归入TIA的范畴。 从本质上来说，TIA和脑梗死是缺血性脑损伤这一动态过程的不同阶段。因此，AHA/ASA在2009年6月的新指南中也提出了“急性神经血管综合征”的概念，用于描述在急性期尚不能确定是TIA或脑梗死的脑缺血事件[5]。此概念适用于：缺血症状在短期内是缓解还是持续进展不明确的患者；症状出现后因不能及时进行影像学评估而不能区分是TIA还是脑梗死的患者。 因此，我们建议，在具备行急诊DWI检查条件的医院，对症状短暂、反复，但已有组织学损伤的患者，应按照“新TIA定义”诊断为脑梗死，并按照急性缺血性卒中的流程紧急救治。如不具备条件无法判断有无组织学损伤，则按照传统TIA定义诊断为TIA或“急性神经血管综合征”并根据风险分层进行预估与干预。 2 风险评价 TIA患者早期发生卒中的风险很高[7]，TIA患者7天内的卒中风险为4%～10%，90天卒中风险为8%～12%[8-13]。因此，短暂性脑缺血患者应进行紧急评估和治疗。 国际常用的TIA分层工具为ABCD评分系统（表1）（ABCD[9]和ABCD2[13]），其中ABCD2评分能很好的预测短期卒中的风险，应用最为广泛。最新的研究表明，在ABCD2评分基础上增加发作频率（ABCD3）或影像学检查（ABCD3-I），能更有效的评估TIA患者的早期卒中风险[14-18]。建议怀疑TIA患者应早期行ABCD2评估，并尽早进行全面检查与评估。 全面的检查及评估应包括：①一般检查：评估包括心电图、全血细胞计数、血电解质、肾功能及快速血糖和血脂测定。②血管检查：应用血管成像技术（computed tomographic angiography，CTA）、磁共振血管成像（magnetic resoance angiography，MRA）、血管超声可发现重要的颅内外血管病变。全脑血管造影（digital subtract angiography，DSA）是颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy，CEA）和颈动脉支架治疗（carotid artery stenting，CAS）术前评估的金标准。③侧支循环代偿及脑血流储备评估：应用DSA、脑灌注成像和（或）经颅彩色多普勒超声（TCD）检查等评估侧支循环代偿及脑血流储备，对于鉴别血流动力学型TIA及指导治疗非常必要。④易损斑块的检查：易损斑块是动脉栓子的重要来源。颈部血管超声、血管内超声、MRI及TCD微栓子监测有助于对动脉粥样硬化的易损斑块进行评价。⑤心脏评估：疑为心源性栓塞时，或45岁以下颈部和脑血管检查及血液学筛选未能明确病因者，推荐进行经胸超声心动图（transthoracic echcardiography，TTE）和（或）经食道超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）检查，可能发现心脏附壁血栓、房间隔的异常（房室壁瘤、卵圆孔未闭、房间隔缺损）、二尖瓣赘生物以及主动脉弓粥样硬化等多栓子来源。⑥根据病史做其它相关检查。 3 治疗决策 根据ASA指南一般将治疗证据级别和推荐类别分为以下水平（表2），建议对不同的病因进行分层，采用不同的治疗决策。 3.1 早期评估与干预 TIA发病后48小时内为卒中的高风险期，对患者进行紧急评估与干预可以预防病情的进一步恶化[19-21]。优化医疗资源配置，建立以ABCD2评分分层为基础的急诊医疗模式，尽早启动TIA的评估与二级预防，可将TIA患者的卒中风险降低80%[19]，因此，建议新发TIA应按“急症”处理，处理流程图见图1。 图1 处理流程图 3.2 内科治疗 3.2.1 抗栓治疗 （1）心源性栓塞性TIA：持续性或阵发性心房颤动的TIA患者，建议长期口服华法林抗凝治疗（感染性心内膜炎患者除外），其目标国际标准化比值（INR）为2.5（范围2.0～3.0）[22-24]（Ⅰ类；A级证据）。对于抗凝药物禁忌症的患者，推荐其单独使用阿司匹林（75～150 mg/d ）[25，26]（Ⅰ类；A级证据）。如果阿司匹林不能耐受者，应用氯吡格雷（75 mg/d）氯吡格雷联合阿司匹林与华法令出血风险相似，因此不推荐用于具有华法林出血禁忌证的患者[27]（Ⅲ类；B级证据）。。对于具有较高卒中风险（3个月内卒中或TIA，CHADS2评分5～6分，人工瓣膜或风湿性瓣膜病）的房颤患者，当需要暂时中断口服抗凝药物时，逐渐改用皮下注射低分子肝素治疗是合理的[28]（Ⅱa类；C级证据）。 （2）非心源性栓塞性TIA：不推荐使用口服抗凝药物[29，30]（Ⅰ类；A级证据）。建议其进行长期的抗血小板治疗。阿司匹林（50～325 mg/d）单药治疗（Ⅰ类；A级证据）（Ⅰ类；B级证据）和氯吡格雷（75 mg/d）单药治疗（Ⅱa类；B级证据），均是初始治疗的可选方案。如果患者对阿司匹林过敏或者不能耐受，并且患者具有卒中高危复发风险（＞15%～20%/年）或者已复发一次动脉源性缺血事件，建议使用氯吡格雷。 对于由于颅内大动脉狭窄50%～99%导致的TIA患者，推荐使用阿司匹林而非华法林[38]（Ⅰ类；B级证据）。对于由于颅内大动脉狭窄50%～99%导致的卒中或TIA患者，长期维持血压＜140/90 mm Hg和总胆固醇水平＜200 mg/dL（5.2 mmol/L）可能是合理的[39，40]（Ⅱb类；B级证据）。 3.2.2 血流动力学性TIA 除抗血小板聚集、降脂治疗外，应停用降压药物及血管扩张剂，必要时给以扩容治疗，有条件的医院，可以考虑血管内或外科治疗[41]。在大动脉狭窄已经解除的情况下，可以考虑将血压控制到目标值以下。 3.3 外科手术及血管内治疗 3.3.1 颅外颈动脉粥样硬化性狭窄 根据北美症状性颈动脉内膜切除试验（north american symptomatic carotid endarterectomy trial，NASCET）测量标准，症状性颈动脉重度狭窄为70%～99%的新发（6个月内）TIA患者，推荐在有条件的医院（围手术期卒中和死亡事件发生率＜6%），行CEA[43-45](Ⅰ类，A级证据)。新发TIA、症状性颈动脉中度狭窄（50%～69%）的患者建议根据具体情况（年龄、性别、合并疾病及发作时症状的严重程度或最佳内科治疗无效者）行CEA[46](Ⅰ类，B级证据)。狭窄程度＜50%时不建议行CEA或CAS[43-45](Ⅲ类，A级证据)。对于没有早期血管再通干预禁忌症的患者，建议CEA手术在TIA发病2周内完成[47]（Ⅱa类，B级建议）。具有中低危血管内操作并发症风险的患者，当颈内动脉狭窄程度＞70%（非侵袭性影像检查）或＞50%（导管成像检查）时，需要CAS作为CEA的替代方案[48]（Ⅰ类；B级证据）。对于症状性严重狭窄（＞70%）患者，当狭窄超出手术所能及、内科情况大大增加手术风险、或存在其他特殊情况，例如出现CEA后放射诱导的狭窄或再狭窄时，可以考虑进行CAS（Ⅱb类；B级证据）。当证实操作者的围操作期患病率和死亡率为4%～6%，与其他CEA和CAS试验观察到的相似时，在上述情况下进行CAS是合理的（Ⅱa类；B级证据）。对于症状性颅外颈动脉闭塞患者，不推荐常规进行EC/IC 旁路手术[49]（Ⅲ类；A级证据）。 3.3.2 椎基底动脉粥样硬化性狭窄 对于颅外椎动脉狭窄患者，尽管使用最佳药物治疗（包括抗栓药，他汀类药物和相关危险因素控制）但仍出现症状时，可以考虑血管内和手术治疗[50]（Ⅱb类；C级证据）。 3.3.3 颅内动脉粥样硬化性狭窄 对于由于颅内大动脉狭窄50%～99%导致的TIA患者，血管造影术和/或支架植入术的作用尚属未知，需要继续研究。（Ⅱb类；C级证据）。（新建议）。对于由于颅内大动脉狭窄50%～99%导致的卒中或TIA患者，不推荐进行EC/IC旁路手术（Ⅲ类；B级证据）。[42]。 |
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