作者：南京医科大学第一附属医院心脏中心  黄峻

抑制交感神经系统的过度兴奋是β受体阻滞剂在高血压治疗中发挥有益作用的主要原因和机制。应用β受体阻滞剂可获得“一箭双雕”的效果。

β受体阻滞剂仍是主要一类降压药

新指南明确指出5类降压药物，即血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙拮抗剂（CCB）、利尿剂和β受体阻滞剂均可以作为初始治疗或长期维持治疗；可以单独使用，也可以与其他降压药联合应用。新指南强调，包括β受体阻滞剂在内的5类药物并无高下之分，应一视同仁。这5类药物按英国药典的同等剂量（彼此相当的剂量），其降压的效果（降压幅度）也大致相当。

高血压治疗主要目的是降压达标，高血压患者只要能够有效降压达标，均可以获益。从这一角度看，各种降压药物均可以达到这一目标，都能使患者通过降低血压而减少心脑血管事件的发生率，改善预后。β受体阻滞剂与其他降压药物相比并不逊色。

β受体阻滞剂主要通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用。常用药物包括美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛和阿替洛尔等。

优化联合方案之重要成员

美国高血压指南建议的优化联合方案有4种，即ACEI加CCB、ARB加CCB、ACEI加利尿剂和ARB加利尿剂。“欧洲心脏病学会（ESC）高血压防治指南”在同样推荐这4种优化联合方案时，还认为前2种即ACEI或ARB加CCB应列为优先选择的方案，其主要依据之一就是ACCOMPLISH试验。

新指南在推荐上述4种联合方案基础上，也将CCB加β受体阻滞剂及CCB加利尿剂列为优化方案，这是从实际出发，符合我国国情。后两种联合方案的效果在中国的临床试验，如FEVER、HOT-China中均得到证实：在降压的同时，心脑血管合并症发生率也显著降低。β受体阻滞剂及其与CCB的联合应用使中国高血压人群获益的证据很多，且已有长期应用的临床经验。

可靠抑制交感神经系统过度兴奋

抑制交感神经系统的过度兴奋是β受体阻滞剂在高血压治疗中发挥有益作用的主要原因和机制。现代研究表明，血压的升高和长期维持、高血压的进展和各种心脑血管事件的发生均与交感神经系统的过度兴奋相关。

β受体阻滞剂降低心率只是一种表象，其实质性作用是抑制过度兴奋的交感神经系统。正常人的固有心率，即消除交感神经系统作用后的心率，约80~85次/分，故心率偏快往往提示存在交感神经系统的激活和过度兴奋。不难理解，心血管病防治的现代理念之一就是应用β受体阻滞剂，来抑制交感神经系统的过度兴奋。在冠心病和心衰的长期治疗中，均要求应用此类药，且其剂量需达到使心率降至55~50次/分。不过，任何国家的高血压防治指南均未将减慢心率作为降压治疗的重要目标。

尽管如此，对于伴交感神经系统过度兴奋的患者，在同等程度降压下，使心率减慢仍值得期待，这意味着交感神经的过度兴奋受到有效的抑制。应用β受体阻滞后能够达到这一目标，可获得“一箭双雕”的效果。

降低心脏性猝死作用独特

研究表明，器质性心脏病尤其伴心功能减退或心衰患者，发生心脏性猝死很常见。β受体阻滞剂已证实可有效降低猝死率。心脏性猝死的主要原因是严重的室性心律失常。

β受体阻滞剂仅具有轻至中度抑制室性心律失常的作用，但降低猝死率的作用却是那些强有力的抗心律失常药物（如胺碘酮）也无法取代的。有研究表明，血压与心率有关，心率快的患者往往收缩压和（或）舒张压较高。而且，流行病学调查也证实，心率也与高血压患者的预后相关：高血压患者心率快的往往较心率慢的预后更差。UKPDS研究的20年随访分析表明，糖尿病患者应用β受体阻滞剂降压治疗较之ACEI，病死率降低更多。换言之，在同等程度降压治疗下，如同时能将心率减慢一点，则患者获益更多。显然，此时β受体阻滞剂可以发挥作用，例如美托洛尔缓释片（100 mg/d）或比索洛尔（10 mg/d）在降压同时还能减慢心率10~15次/分。

广泛用于高血压及合并症患者

除了普通的高血压人群可应用外，新指南还推荐，β受体阻剂滞优先考虑应用于特殊人群：伴交感神经系统明显兴奋的高血压患者，其主要临床特征是心率偏快，如静息状态心率≥75次/分，尤其是≥85次/分。其他特殊人群包括：伴心律失常包括房性或室性早搏，尤其伴快速心室率的心房颤动患者；伴各种类型冠心病，以及伴心力衰竭的患者（见表）。

此外，高血压伴左室肥厚，或伴左室射血分数（LVEF）轻度下降但仍＞40%的患者，由于存在心肌重构，也应该积极考虑应用β受体阻滞剂。中青年高血压患者亦可优先选择β受体阻滞剂。

阻断心血管事件链功不可没

心血管事件链的驱动因素是以交感神经系统和RAAS系统这两个系统为主的神经内分泌紊乱与过度兴奋。这两个系统的兴奋原本是一种有益的代偿机制，但长期的过度兴奋可引起心肌重构，降低心功能，最终导致心衰等各种事件。显然，对于确诊的高血压患者，有效阻断交感神经系的过度兴奋可产生极其有益的作用，可阻断一系列不良的神经内分泌激活。

对于有适应证的高血压患者积极应用β受体阻滞剂不仅具降压效果，也有助于阻断心血管事件链，有预防临床终点事件（包括预防心衰）和改善预后的长期作用。

公正看待各种不良反应

β受体阻滞剂的确可以引起低血压、心动过缓、房室传导阻滞等。降低血压和减慢心率其实正是高血压治疗所需要的，采用适当的剂量可以加以控制。至于一些医生所担心的对糖代谢、脂代谢、男性性功能及诱发支气管痉挛与哮喘的不良反应，不同的β受体阻滞剂完全不相同。早期应用的第一代β受体阻滞剂（如普萘洛尔等）的确会出现这些不良影响，且主要由于这些药对β1受体选择性差，从而也抑制β2受体所致。

但近几年，临床上广泛应用的新一代β受体阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛）情况完全不同。临床研究证实，这些新型β受体阻滞剂在通常剂量下，其实并不影响糖脂代谢，也不会影响男性的性功能，不会诱发支气管痉挛。这是因为这些新型β受体阻滞剂（尤其美托洛尔和比索洛尔）具有高度的β1受体选择性作用，常规剂量不会激活心脏和支气管的β2受体，也就不会诱发和产生这些不良反应。冠心病和心衰应用β受体阻滞剂的临床试验表明，绝大多数患者可良好耐受，未见上述不良反应。而这两种疾病的治疗中β受体阻滞剂需应用大剂量（目标剂量或最大耐受剂量）。

可以合理推测，在高血压治疗中应用一般剂量的美托洛尔或比索洛尔，即便长期维持，患者应能耐受，在大多数情况下不会发生导致停药的不良反应。

合理治疗方案与初始剂量是保障

首先，宜选择疗效可靠、不良反应少的剂型，如美托洛尔（缓释片或平片）、比索洛尔和卡维地洛。此外，阿替洛尔价格低廉，也值得应用。

其次，应遵循初始降压治疗小剂量的原则，如美托洛尔缓释片（50~100 mg/d）或平片（25~50 mg，bid）、比索洛尔（5 mg/d）、卡维地洛（12.5~25 mg，bid）、阿替洛尔（12.5~25 mg，bid）。

最后，在长期应用过程中仍应注意监测，如发生不良反应，要采取相应的举措，必要时减量或停药。降压效果不佳者，可加用CCB（如氨氯地平、非洛地平等）。2级高血压或伴其他临床疾病（如冠心病）者，起始即可采用β受体阻滞剂和CCB的联合应用。