肾穿刺病理不难。若是肾内科医生经过半年-1年肾病理的培训，抛开执业范围要求不讲，那我觉得应该是可以成为一名合格的肾病理医生的。与外科大病理不同，肾病理相比之下要简单很多，80%以上的病例都是大家所熟知的那10种以内的病理类型。
关于参考书：国内大概有四本肾病理方面的专著，邹万忠教授的肾活检病理诊断图谱，肾活检病理学；郭慕依教授的肾活检病理学；福州军区总医院的肾活检彩色图谱，我只看过前三本，各有所长，建议大家根据需要看一下。
废话不多说了，下面是大家关心的问题，列举一下常见原发性肾小球肾炎（病）和继发性肾小球疾病的常见病理特点，临床特点从略，从大家都熟悉的“光镜，免疫（以免疫荧光为例，也可为免疫组化），和电镜”来说，力求大家都能明白。看大家需要，下次我会上传典型的病理照片与大家分享。
原发性肾小球肾炎（病）
1. 微小病变病
微小病变病光镜和荧光的检查是正常的，只有在电镜下，能见到肾小球足突广泛融合。
小孩子肾病综合征多是这种类型，但由于一般是只有激素耐药或肾炎型NS才会去穿，所以还要注意鉴别其他的疾病，比较常见的是小儿的IgA肾病。
2. 系膜增生性肾炎，以IgA肾病为例
IgA肾病是最常见的肾小球疾病，能占到肾穿病例的近半。特点是免疫病理即可诊断，具体说来就是如果是IgA免疫荧光的结果符合，就多应考虑IgA肾病了。荧光特点是以IgA为主，多伴有C3沉积，可伴有IgG沉积。当然，光镜中可见到系膜增生，电镜下可以见到大块的电子致密物沉积。
3. 膜性肾病
中老年人的NS一般为此类。与IgA肾病相似，免疫病理具有典型的特点。IgG沿毛细血管袢的明亮荧光，多伴有C3沉积。光镜下，基底膜弥漫一致性的增厚，但这对初学者可能不好掌握。我的感觉是基底膜变得有些僵硬感，毛细血管腔变得很圆。电镜下是肾小球基底膜上钉突形成。
4. 局灶阶段性肾小球硬化症（FSGS）
这一型很有特点，无论是从临床还是病理。原则上，只要能见到一个节段性硬化灶，除外其他已知病因，就可诊断原发FSGS。电镜和免疫荧光都不特异，但如果有明亮的IgG和IgA沉积的话，是可以除外FSGS的。
说到这里，想到一个很重要的补充。除了FSGS外，其他的均是弥漫性病变，就是说要有半数小球以上所具有这样的病理改变。比如，在10个肾小球里，只见到一个肾小球有系膜增生，那么要诊断为局灶性肾炎而不是系膜增生性肾炎。
5. 急性肾炎
特点很典型，系膜细胞、内皮细胞增生明显，肾小球体积变大，细胞增多。但有时在发病晚期，细胞增生不明显，仅表现为中性粒细胞浸润。免疫荧光是IgG和C3肾小球内沉积，典型特点是星空型和花环型。电镜可以见到驼峰--比钉突体积大很多，位置相似。
6. 膜增生性肾炎
顾名思义，兼有膜性肾病和系膜增生性肾炎的特点。即，系膜增生，毛细血管壁增厚，双轨形成。免疫荧光特点不是很典型。电镜下能见到系膜插入现象。
7. 硬化性肾炎
硬化肾小球半数以上，间质弥漫纤维化和炎细胞浸润。免疫荧光无特点。电镜下为硬化的基质成分，运气好的话，能够从残留的特点比如钉突等来判断进展为硬化之前的病理类型。
继发性肾小球肾炎
1. 狼疮性肾炎
最有意思的一种，在光镜下可以从正常的肾小球到严重的硬化性肾炎。简要介绍分型吧，一到六型分别是轻微病变型，系膜增生型，局灶阶段型，弥漫增生型，膜型，硬化型。其实每个名称，都几乎把病理特点告诉了我们。轻微病变型--正常，系膜增生型--类似系膜增生性肾炎，局灶阶段型--类似局灶性肾炎和FSGS，弥漫增生型--类似膜增生性肾小球肾炎，膜型--类似膜性肾炎，硬化型--硬化性肾炎。
免疫荧光有鲜明的特点--满堂亮，即可以见到多种甚至所有检测指标的阳性
2. 糖尿病肾病
光镜为基底膜增厚，但是细胞不增生，这点很重要。典型的改变是K-W结节，特点是细胞围成一圈，中间是增生的系膜基质。免疫无特点。
3. 血管源性肾病
比较难，提示一点吧，那就是一定要分清玻璃样变和纤维素样坏死的区别，能够做到这点，会减少很多误诊。
图3：膜性肾病
A：光镜可显示肾小球毛细血管袢均匀一致性增厚，管腔变得很圆。打个比方，正常的毛细血管袢基膜像丝绸般柔软，而膜性肾病，顾名思义，毛细血管袢变得像橡皮管一样。意会哦
B：免疫荧光，特点很突出，一定是IgG为主的，沉积在毛细血管壁，呈颗粒状，三点均不可少。
C：电镜特点也很突出，即毛细血管壁足细胞侧，电子致密物沉积，随着病程的发展，电子致密物可以被新生的基膜包被，吸收等，可见不到典型钉突，也因此电镜下，膜性肾病可分为四期，不展开。
A：毛细血管壁均匀一致增厚，较典型，可以微小病变和IgA的图像相比较
B：IgG，免疫荧光，可打++++，很难见到比这张更典型的了，不用再解释太多。
C：电镜下，基膜足细胞侧电子致密物沉积，如短箭头所示。钉突形成，如长箭头所示。
解释一下：钉突是电子致密物之间的基膜成分，而非电子致密物。
此外，这一例也有足突广泛融合，因此可说足突融合非微小病变所特有。
图5 局灶阶段性肾小球硬化症（FSGS）
这是很时髦的一种肾病，认识不清。一般认为它是有微小病变进展而来，但预后较前者差。
病理改变很有特点，那就是像名称中的一样局灶（<50%）肾小球，节段（<50小球体积）的硬化灶，现可分为五型，顶端型、门型、细胞型、塌陷型和非特殊型。一般发生在皮髓质交接处，原因可能与弓形动脉处，血流动力学的改变有关。诊断的要点是，“哪怕是只见到一个节段性硬化，排除其他可能”，免疫荧光无特征，但记住，免疫荧光不能为IgG、IgA明亮阳性。这一型的诊断是比较困难的，漏诊、误诊较多。
A：HE，节段性硬化。肾小球一半硬化，一半正常，是为节段性改变。
B：IgM免疫荧光阳性，意义类似于微小病变。
电镜：只具有鉴别诊断和辅助诊断的价值，可以见到节段性硬化灶的超微结构，即为增生的基质成分。
图6 新月体肾炎
新月体肾炎是弥漫性病变，就是说一定要大于50%比例的肾小球出现新月体才能诊断。
光镜的表现类似：新月体形成，可分为细胞型、细胞纤维型和纤维型新月体
免疫病理：根据免疫病理，可以分为三类，抗GBM肾病，循环免疫复合物型，和寡免疫复合物型
依次为，线性免疫荧光，颗粒性免疫荧光和无免疫荧光，对应三型。新月体部位呈纤维蛋白阳性。
电镜：可以看到壁层上皮细胞增生，两层以上就是新月体。
A：纤维性新月体，血浆蛋白渗出，毛细血管袢受压
B：免疫荧光，纤维蛋白，显示新月体。此照片非作者所有，请勿下载
电镜表现为：基底膜破裂，纤维蛋白样结构沉积，不太好看懂，从略。
图7 膜增生性肾小球肾炎
膜增生与系膜增生仅少一个字，但二者的病理改变却相差很多。膜增生性肾小球肾炎，从名称上看可以得知，它的病变包括膜+增生，膜是指基底膜，即基底膜增厚，双轨，这在系膜增生性肾炎是看不到的；增生，即系膜增生，含义同系膜增生性肾炎。此外，典型的膜增生，毛细血管袢可以呈分叶状，所以膜增生还有一个名字叫“分叶状肾炎”
免疫荧光与膜肾相似，也是以IgG和C3为主，但不同之处在于，膜增生会有系膜区的沉积，应是毛细血管袢-系膜混合型的分布，而膜肾是毛细血管袢的分布，大家可以仔细比较一下二者免疫荧光的不同。
再说一下膜增生的分型: 经典是分三型，根据免疫复合物沉积的部位从里到外，一型位于内皮下，二型位于基底膜内，三型位于上皮下类似于膜肾。现在，二型已经单独划为致密物沉积病，为一种代谢性肾病，因此，膜增生现在只有两型了。
此外，特殊染色在诊断膜增生时有很大价值，后面会有介绍。
A：HE 毛细血管壁增厚与系膜增生同时存在，毛细血管袢呈分叶状改变。
切记：膜增生是弥漫性肾炎，局灶性的毛细血管壁增厚不能诊断此病，例如不能一见到双轨就诊断膜增生。
B：C3免疫荧光，系膜-毛细血管袢混合分布。
电镜：内皮下电子致密物沉积，系膜基质插入，新生基膜与基底膜构成双轨。这是膜增生最典型的改变，这张图很典型，一定要看懂。
介绍原发性肾小球肾炎的最后一种，也是各种肾小球肾炎最严重的结局--硬化性肾炎
一般说，晚期肾病的病人是不需要做肾穿的，因为穿出来也是硬化肾，没有什么价值。很多时，硬化肾是无意中发现的。诊断主要靠HE染色，表现是多数（>75%）肾小球硬化，此外，肾小管萎缩和肾间质纤维化也是重要的诊断依据。
HE：白箭头指示硬化小球，黑箭头是正常小球，比例恰为75%，肾间质弥漫炎细胞浸润，纤维化。
免疫荧光，电镜价值不大
除原发性肾小球肾炎以外，其实还有很多种类，包括常见继发性肾小球肾炎如狼疮；代谢性如糖尿病肾病，致密物沉积病；血管炎如结节性多动脉炎，显微镜型多血管炎；血栓性微血管病如溶血尿毒综合征，血栓性血小板减少性字典等；遗传性肾小球肾炎如Alport综合征，薄基膜肾病，Fabry病等；肾小管--间质疾病如肾小管坏死，肾间质纤维化。当然，还有移植肾排异反应等等。
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