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Graves病（简称GD）又称毒性弥漫性甲状腺肿或Basedow病，是一种伴甲状腺激素（TH）分泌增多的器官特异性自身免疫病，与慢性淋巴细胞性甲状腺炎和产后甲状腺炎等同属于自身免疫性甲状腺病（AITD），有显著的遗传倾向，起病多较缓慢。临床表现除甲状腺肿大和高代谢综合征外，尚有突眼及较少见的胫前粘液性水肿或指端粗厚等。约占所有甲亢患者的85%。

流行病学

好发于20～40岁，男女比例1:8。具有家族遗传的倾向，可能与某些HLA表型有关。伴发其它自身免疫性疾病的风险增加。碘摄入量增加（如食用加碘盐，胺碘酮治疗等）亦增加Graves病患病率。

危险因素

1．遗传因素部分患者有家族史，同卵双生相继发生GD者达30%—60%（异卵双生为3%一9%），GD亲属中患另一种ATD(如慢性淋巴细胞性甲状腺炎)的比率和TSHRAb的检出率均高于一般人群。

2．感染因素某些病原微生物含有与TSHR抗原决定簇相似的结构，病原微生物抗体与自身TSHR有交叉反应，如耶森肠杆菌中的TSHR样物质能增加GD发病的危险性。一些病原微生物还可直接作用于甲状腺和免疫淋巴细胞，或通过感染因子产生的超抗原诱发甲状腺自身免疫反应。

3．精神因素和应激因素部分患者发病前有明显的应激刺激或精神创伤史，使中枢神经系统去甲肾上腺素水平降低．CRH和ACTH及皮质醇分泌增多，可能因免疫监视功能降低而诱发GD。

4．TAO除上述因素外．TAO的发病危险因素还包括吸烟、药物（如GH制剂）、13'I和局部刨伤等。

发病机制

患者体内出现针对甲状腺滤泡上皮细胞TSH受体的自身抗体，称为“TSH受体抗体”（TSH receptor antibodies，TRAb）。根据TRAb与TSH受体结合后的效应，可以细分为：

TSH受体刺激性抗体（TSH receptor stimulation antibody，TSAb）：与TSH受体结合后，模拟TSH的效应，导致滤泡上皮细胞增生、功能亢进，是Graves病的致病抗体。

TSH受体刺激阻断性抗体（TSH receptor stimulation-blocking antibody，TSBAb）：与TSH受体结合，自身没有使TSH受体激动的能力，反而阻断TSH或TSAb与受体的结合，因此，最后的结果是甲状腺萎缩，功能降低。

此外，机体还存在针对甲状腺的其他自身抗体。

Graves病出现突眼的原因可能有：

单纯性突眼：甲状腺毒症导致交感神经兴奋性增高。

Graves眶病（旧名：Graves眼病）：针对滤泡上皮细胞的T细胞可能与眼球球后组织有交叉反应性，在T细胞分泌的细胞因子作用下成纤维细胞分泌过多黏多糖，并导致纤维化。

典型临床表现

弥漫性甲状腺肿：大部分患者有程度不等的弥漫性、对称性甲状腺肿，质地不等，无压痛。甲状腺上下极可触及震颤，闻及血管杂音，反映血流量增加。少数病例甲状腺不肿大，或呈不对称性肿大。

甲状腺毒症：神经系统、循环系统、消化系统功能亢进，高代谢综合征等。

眼征：

单纯性突眼：包括轻度突眼（突眼度在19～20mm），上睑挛缩，Stellwag征，von Graefe征，Joffroy征，Mobius征。

浸润性眼征：显著突眼，眼球活动受限甚至固定，眼睑水肿、闭合不全，结膜充血、水肿，角膜溃疡，全眼炎甚至失明。

皮肤损害：白人多见，多发生于胫骨前下1/3处（故又名“胫前黏液性水肿”），也可见于足背、踝关节、肩部、手背或手术疤痕处，偶见于面部，多为对称分布。早期皮肤增厚、变粗，广泛出现大小不得、边界清楚的棕红色、红褐色或暗紫色斑块或结节，表面及周围皮肤可有毛发增生、增粗、毛囊角化，伴感觉减退或过敏。后期皮损常融合，覆盖灰色疣状物，似象腿。

其它：

造血系统：淋巴细胞、单核细胞可增多。血小板生存时间降低，甚至可出现血小板减少。缺铁性贫血。

骨骼肌：除甲状腺毒症本身造成的甲状腺毒性周期性瘫痪、甲亢性肌病外，还可能伴发同属自身免疫性疾病范畴的重症肌无力。

肾上腺皮质：机体对皮质激素需求增强，在疾病早期肾上腺皮质功能活跃；在重症患者（尤其是甲状腺危象）时，常有肾上腺皮质功能相对或绝对不全。

指端粗厚（acropachy）：指甲邻近游离边缘部分与甲床分离，指端软组织肿胀，呈杵状，掌指骨骨膜下新骨形成，多见于吸烟者。这一体征本身不会给病人带来明显影响，然而，指端粗厚反映强烈的自身免疫（如TRAb滴度高），预示着皮肤损害和眶病反复的风险很高。

检查

Graves病的检查包括血清甲状腺激素测定促甲状腺激素（TSH）测定促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验甲状腺摄I率三碘甲状腺原氨酸抑制试验（T抑制试验）甲状腺自身抗体测定以及影像学检查均有特异性表现。

诊断与鉴别诊断

 GD的诊断标准是：①甲亢；②甲状腺弥漫性肿大（少数患者无此表现）；③TAO；④胫前黏液性水肿；⑤TSHRAb、TSAb、TPOAb和TgAb阳性。在以上标准中，前两项为必备条件，后三项为辅助条件，其中的TPOAb和TgAb虽为非特异性指标，但能提示自身免疫病因。

鉴别诊断

1．GD与其他类型甲亢的鉴别主要应与结节性甲状腺肿伴甲亢、毒性甲状腺腺瘤、碘甲亢、甲状腺癌伴甲亢、亚急性甲状腺炎伴甲亢及TH不敏感综合征鉴别。，多结节毒性甲状腺肿和毒性腺瘤一般无TAO，甲状腺扫描为“热”结节，结节外甲状腺组织的摄碘功能受抑制。亚急性甲状腺炎伴甲亢的甲状腺摄'31I率减低。慢性淋巴细胞性甲状腺炎伴甲亢时，血TPOAb和TgAb的滴度明显升高。

HHG患者的血HCG显著升高。碘甲亢者有过量碘摄入史，甲状腺摄'3'1率降低。亚临床甲亢应与甲状腺功能正常的病态综合征鉴别，后者的血FT4正常或降低，rT，升高。

2．GD与非甲亢疾病的鉴别

 (1)单纯性甲状腺肿：甲状腺肿大，无甲亢症状与体征。甲状腺摄'31I率可增高，但高峰不前移。T3抑制试验可被抑制。血TSH、T4、T3和TRH兴奋试验正常。

(2)更年期综合征：更年期妇女有情绪不稳，烦躁失眠、阵发潮热、出汗等症状，但发作过后可有怕冷。甲状腺不大，甲状腺功能正常。

(3)突眼：可见于颅内肿瘤、GH瘤、慢性缺氧、脑水肿、海绵窦血栓形成、眶周炎、眶内出血、眶内静脉曲张、血管瘤、假瘤、结核瘤、囊肿、淀粉样变性、结节病、先天性青光眼、轴性高度近视、角膜葡萄肿和眼眶癌等。眼球后超声、CT或MRI有助于明确诊断。

(4)抑郁症：老年甲亢多隐匿起病，表现为体虚乏力、精神忧郁、表情淡漠，原因不明的消瘦、食欲减退，恶心、呕吐等表现，与抑郁症类似。甲状腺功能测定可资鉴别。

(5)糖尿病：糖尿病的“三多一少”症状与甲亢的多食、易饥相似，少数甲亢患者可出现糖耐量减低、尿糖或餐后血糖增高。糖尿病患者亦可出现高代谢症状，但无心慌、不耐热、烦躁等症状，甲状腺功能正常。

(6)心血管疾病：老年甲亢的症状不典型，常以心脏症状为突出，如充血性心力衰竭、顽固性心房纤颤，易被误诊为冠心病或高血压病。年轻患者出现心律失常尚需注意与风湿性心瓣膜病相鉴别。当心衰、房颤对地高辛治疗不敏感，降压治疗效果欠佳者须注意排除甲亢可能。

 (7)消化系统疾病：甲亢可致肠蠕动加快，消化吸收不良，大便次数增多；有些患者的消化道症状明显，可有恶心、呕吐，甚至出现肝功能损害和恶病质，故应在排除消化道器质性病变的同时检测甲状腺功能。

 (8)其他：以消瘦、低热为主要表现者，应注意与结核、慢性感染和恶性肿瘤相鉴别。伴严重肌萎缩者应与原发性肌病相鉴别。

治疗

1 一般治疗：适当休息注意补充足够的热量和营养精神紧张不安或失眠较重者可给予镇静药

2 甲状腺功能亢进症的治疗：包括药物治疗放射性碘治疗及手术治疗三种

3 甲状腺危象的防治：去除诱因积极治疗甲亢是预防的关键尤其要注意积极防治感染和作好充分的术前准备

4 侵润性突眼的防治：选择甲亢治疗方案时应注意防治突眼恶化严重突眼不宜行甲状腺次全切术慎用I治疗

5 妊娠期甲状腺功能亢进症的治疗：妊娠可加重甲亢古宜于甲亢治愈后再妊娠如甲亢患者欲维持妊娠应积极治疗甲亢及早使甲状腺功能恢复正常禁用放射碘治疗首选PTU

6 胫前粘液性水肿的防治：轻型病例不需要治疗重者可用倍他米松软膏等局部外用