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血栓弹力图发展史

   血栓弹力图（TEG）于1948年由Harter等发明，20世纪80年代后开始应用于临床，是一种重要、准确、快速的临床出、凝血监测方法，2004年，美国血液技术公司基于TEG技术研发了血小板图试验为临床带来了快速、准确监测血小板聚集功能的新技术，为其临床应用开拓了更为广阔的空间。TEG检测技术于20世纪90年代中期引进我国并应用于临床研究。2006年TEG在我国上市，从而开创我国心脑血管病抗血小板药物检测的新方法。目前，TEG的临床应用已扩展到凝血功能检测、血栓风险预测、临床输血指导等。TEG可实时监测凝血形成的时间、速率和凝血形成硬度、稳定性，以及纤溶过程中血液形状的改变，及时指导临床医师快速有效的进行凝血异常的处理。随着快速TEG及其衍生技术的应用，其在临床具有更加广阔的应用前景[1]

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血栓弹力图的设备组成及工作原理

主要由不锈钢烧杯、不锈钢自由悬针及与之相连接的传感器构成血栓弹力图仪。动态描记出血液凝固全过程的特殊图像即是由它来完成的。其烧杯预先调节温度在37℃ ，安置在以 4°45'角、每周期持续 10 s 的速度来回转动的反应池上。在加入的血液开始凝固时，血液中纤维蛋白黏附产生阻力，随着纤维蛋白产生增加，血凝块的不断生成，阻力不断增大，通过传感器传至自由悬针描绘到图纸上，与对应的时间构成函数关系，便成了我们现在所看到的具有特殊图像的血栓弹力图。其影响因素主要有凝血因子、血小板及纤维蛋白[2]。

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血栓弹力图的常用指标及其意义

1 Ｒ 值 即凝血反应时间，表示从放入血液标本开始到第一个纤维蛋白形成所用的时间。它反映的是凝血因子的作用，主要是内源性凝血系统的表达。Ｒ 值缩短表示凝血因子活性高，血液呈现高凝状态; 反之，表示凝血因子缺乏或活性较低，或使用了抗凝剂，血液呈现低凝状态。

2 K 值 即血液凝固时间，表示血液样本中开始形成第一个纤维蛋白( 即 Ｒ 值终点) 起至血凝块达到一定的坚固程度( 即振幅 = 20 mm 时) 所需的时间。它反映纤维蛋白形成及相互交联使血凝块达到一定强度的速度。反映的是内、外源性凝血系统。K 值越小，提示纤维蛋白原功能亢进，血液呈现高凝状态; 反之，提示凝血酶不足或纤维蛋白原功能低下，血液呈现低凝状态。

3 Angle 角 又称 α 角，即凝固角，表示纤维蛋白凝块形成及加固的速率，是K值与Ma值的斜率。α 角越大，提示血凝块生成越快，血液高凝; 反之，提示血液低凝。K值及α角关系密切，均主要反映凝血因子和纤维蛋白及部分血小板功能及数量。在血液极低凝状态时，K值可能缺失，而α 角可准确反映出低凝状态，评估纤维蛋白原水平。

 4 Ma 值 即最大振幅，表示血凝块形成的曲线的最宽距离，反映的是血凝块的坚硬度及稳定性。主要反映血小板的功能及数量。当Ma 值减小时，提示血小板功能低下或数量减少，血液低凝; 反之，提示血小板功能亢进或数量增多，血液高凝。

5 CI 值 即凝血指数，是判断凝血和出血的综合指标，反映血液在各种条件下的凝血综合状态。CI 值过低提示血液低凝，存在纤溶亢进时提示为原发性纤溶; 反之，提示血液高凝，存在纤溶亢进时提示为继发性纤溶。

6 LY30 表示血凝块达到最大振幅( 即 Ma 值) 的30 min 后振幅较 Ma 值减少的百分比，反映血凝块的溶解。反映纤维蛋白溶解的速度，过大提示纤溶亢进。

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血栓弹力图的临床应用

1 监测患者高凝状态 

患者血液呈高凝状态发生深静脉血栓、脑血栓和心肌梗死等并发症几率明显增加。所以TEG对神经内科和长期卧床的患者有着重要的意义。研究表明，MA值和发生血栓的概率有较高的敏感性和特异性，MA值增高，发生血栓的概率明显增加。运用TEG来检测患者的血凝状态，并根据结果进行预防性治疗有助于减少血栓事件的发生。

2 肝移植 

 肝移植手术 长时间手术操作、肝疾病及再灌注损伤等原因都会引起肝移植病人的凝血障碍和出血，不同原因导致的出血，止血方法不尽相同。肝病病人由于肝合成凝血因子功能不足、血小板质量和数量均下降、纤溶亢进、肝清除凝血蛋白的能力下降，会出现凝血功能障碍。同时，通过TEG检测可观察到肝移植手术中新肝灌注后会出现再灌注损伤，称为肝素样作用，表现为r + k的显著增加，TEG 的应用可以判断凝血障碍和出血的原因，并指导成分输血，从而减少输血量[3]。

3 心脏和严重手术中的应用

心脏手术一般采用体外循坏，使用抗凝药物，存在血小板、凝血因子活化、消耗、稀释的情况，严重干扰了凝血功能。经TEG监测，经纪宏文等回顾性分析体外循环心血管手术围术期进行 TEG检查的病例，包括术前、术中和术后3个时间点，结果发现术前有8.8%患者存在TEG 异常，主要是纤维蛋白原缺乏; 术中，有45.9% TEG 发生异常，包括血小板功能减低(35.1% ) 、纤维蛋白原缺乏( 18.9% ) 、凝血因子缺乏 ( 8.1% ) 、肝素残留 ( 5.4% ) ; 术后，有34.1% 发生 TEG 异常，原因分别为血小板功能减低 ( 25.9% ) 、肝素残留 (18.3% ) 、纤维蛋白原缺乏 ( 14.8% ) 、凝血因子缺乏( 6.1% ) 。若根据TEG检测结果予以干预措施，便可降低术中的出血风险，减少手术出血量，故TEG检测有良好的术前评估价值。

严重创伤可致大量失血、血小板及凝血因子损失，常伴发低体温，均可引发严重的凝血功能障碍。TEG检测用于创伤患者的主要优点：(1)TEG检测较凝血实验可更加快速、敏感地检测出凝血功能障碍的原因，并采取相应的治疗措施；(2)TEG检测对凝血功能异常的救治提供了目标导向，减少了输血量，提高了急性失血期的存活率；(3)TEG检测可对创伤后的血小板功能异常及纤溶亢进做出早起诊断，并指导其治疗， 防止弥散性血管内凝血（DIC)的发生. 

4  其他领域的应用 

(1) 血液透析中对肝素剂量的检测

(2)在神经外科领域：有学者将TEG用于评估非甾类抗炎药氟比洛芬酯对神经外科患者围术期凝血功能的影响。

(3)在术后血栓高危患者预测分层方面

(4)在恶性肿瘤方面：已有文献报道利用ＴＥＧ对肿瘤患者凝血状态进行监测，但对凝血状态与肿瘤转移的相关性尚未见报道。通过应用ＴＥＧ动态监测肿瘤患者凝血状态，评估病情、判断预后、指导临床治疗的价值还需进一步研究。

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血栓弹力图的局限性

TEG 的局限性主要有以下几点: ①由于 TEG综合了血浆 和细胞对凝血的影响， 所以优于常规的实验室凝血检测 。 但在体内，凝血是从血小板黏附于损伤的血管壁开始的，而 TEG 无 法检测这种血小板和血管内皮的作用情况 。 所以，若血小板的功能障碍是由血小板和血管内皮作用的异常导致的，TEG 就无法检测到，如尿毒症病人②常规 TEG 是在 37℃ 条件下测定的，而某些手术如心血管手术常采取低体温环境，这使 TEG 无法监测 低体温状态下的凝血状况，继而无法反映病人真实 在 30 min 内测定凝血状态，然而，血样在 30 min 内 也已发生了变异，因此， TEG 无法反映当时的血液凝血状态 。 而且， TEG 并无世界统一的正常值范围，现用的正常值范围差异较大，给临床解读 TEG 监测结果带来一定困难[4] 。