RCA长段慢性闭塞病变介入治疗成功一例

柳下飞雪楼主

2011-04-16 08:42

病史：

患者男性，61岁。2008年1月26日开车过程中突发胸骨后压榨感，伴大汗、心悸。于当地医院心电图检查，诊为“急性前壁心肌梗死”，保守治疗后症状缓解。此后常于快步行走及情绪激动时发作胸骨后压榨感，为求进一步治疗入院。

既往史：高血压病史10年，双下肢静脉曲张6年，间断应用弹力袜治疗。

入院体检：正常实验室检查：UA: 468.9µmol/L; TG: 2.37mmol/L; CREA: 109µmol/L

辅助检查：UCG：EF=46%；节段性室壁运动异常 ECG：V1~V3导联呈rS型，V1~V4导联T波倒置，TV5、V6低平； II、III、avF导联呈Qr型

入院诊断：冠心病，陈旧前壁心肌梗死；高血压病3级（极高危）；高脂血症；双下肢静脉曲张冠状动脉造影：LM（–），LAD中段闭塞，LCX中段狭窄90%，远端向RCA提供侧枝供血，RCA近段闭塞。（图1-3）

治疗策略： LAD、RCA为CTO病变，LCX中段重度狭窄；从LCA逆供RCA情况判断，右冠脉闭塞段病变很长，是介入治疗的困难之处。而患者双下肢静脉曲张，以弹力袜治疗，使CABG治疗成为难点，故决定试行PCI治疗。

治疗顺序RCA→LAD→LCX。介入治疗过程：将JR6F-4.0导引导管送至RCA开口，再将Pilot 150 wire送至RCA中远段（II、III段转折处），导丝遇到明显阻力，造影显示导丝尖端不在真腔，但其近段似在闭塞段血管真腔（图4），对侧造影未能提供可靠依据加以证实（图5）。沿导丝送入Terumo Ryujin 1.25×15mm球囊至II、III段转折处近端，注入造影剂造影同时回撤球囊，闭塞段近端隐约显影，多体位造影证实导丝近段位于闭塞段血管真腔（图6，7）。分别以Ryujin1.25×15mm及Voyager2.5×15mm球囊扩张闭塞段近段各1次，造影显示导丝近段在真腔，但其尖端不在真腔（图8，9，10）。将导丝保留于原位撤出球囊，沿导丝送入Terumo Progreat微导管至II、III段转折处近端，撤出150导丝，送入Pilot50 wire重新寻找真腔（图11）。导丝到达远端后，再次经对侧造影证实导丝到达远端血管真腔（图12，13）。分别以Ryujin1.25和Voyager2.5球囊由RCA远端扩至近端，单侧及双侧造影显示RCA再通（图14，15）。由RCA远端至近段分别植入乐普2.75×36mmstent、3.0×36mmstent、3.0×15mmstent及3.5×29mmstent，造影显示RCA病变消失，TIMI3级血流（图16，17，18）。LAD中段闭塞，以球囊预扩张后植入乐普3.0×24mmstent,病变消失(图19，20，21)。

手术体会：

（1）本例为LAD、RCA慢性闭塞病变，由于患者双侧静脉曲张病史6年，使CABG治疗面临困难，而进行介入治疗同样面临巨大的挑战，其难点在于RCA为非常长的慢性闭塞病变。对于长段闭塞病变，不建议首选超滑导丝，因其尖端的触觉反馈性能差，导丝极易进入假腔造成夹层。本例导丝在行进过程中遇到明显阻力，我们加用了微导管支持，其优势在于：对于长闭塞病变，微导管为钝性头端，体部柔软，顺应性高；有利于导丝的快速交换，必要时还可经微导管造影帮助判断导丝的位置。

（2）当导丝到达闭塞病变远端后，不论顺行造影还是对侧逆行造影均不能明确判断导丝是否位于血管真腔的情况下，可试用最小直径球囊（1.25mm）进行低压力短时间扩张，以期获得微弱的前向血流来帮助判断导丝位置。本例就是以小球囊低压力扩张后证实导丝近段在闭塞段血管真腔的。

图一