定义草案

　　起病时间

　　多数ARDS患者可在明确潜在危险因素后72小时内被确认，几乎所有ARDS患者可在7天内被确认。与之相应，对于确定患有ARDS的患者，起病必须处于已知临床损伤以及新发或加重性呼吸系统症状出现的1周以内。

　　胸部影像

　　专家组保留与肺水肿相一致的胸片双侧致密影作为ARDS诊断标准，但明确指出，上述表现亦可出现于CT扫描而非胸片之中。提议将更为广泛的致密影作为严重ARDS分类的部分内容且须进行进一步评估。

　　肺水肿起源

　　鉴于肺动脉导管应用日益减少，且表现为心力衰竭或液体超负荷的静水压性肺水肿可能与ARDS共存，因此，肺动脉楔压（PAWP）标准已从定义中去除。当患者出现基于现有证据无法完全由心力衰竭或液体超负荷解释的呼吸衰竭时，则可视为罹患ARDS。如果未伴有明显的ARDS危险因素，则须进行客观评估以帮助排除可能的静水压性肺水肿。

　　氧合指数

　　由AECC定义的“急性肺损伤”（ALI）一词已被移除，原因在于临床医师将该词误用于指代低氧血症程度较轻的亚组患者，而非其本意所指的伴有该综合征的全部患者。PEEP可显著影响氧合指数（PaO2/FiO2），因此，在定义草案中，对于轻度ARDS患者，可无创给予的最低PEEP水平定为5 cm H2O，而对于重度患者，则为10 cmH2O，并进行经验性评估。

　　其他生理学指标

　　呼吸系统顺应性在很大程度上反映了肺容积的丧失程度。死腔增大在ARDS患者中较为常见，且与死亡率升高相关。然而，由于死腔测定存在难度，专家组选择以PaO2 40 mmHg标准化的每分钟通气量[校正每分钟呼气容积（VECORR）=分钟通气量×PaCO2/40]作为替代指标。在草案中，重度ARDS的定义包括呼吸系统顺应性降低（＜40 ml/cmH2O）、高VECORR（＞10 L/min）或二者兼有。

　　专家组还考量了包括CT及炎症或遗传标志物等诸多指标，以在肺血管通透性增加和氧合肺组织丧失方面改善特异性和表面效度。不采用上述指标的原因为无法常规应用、对重症患者的安全性不足及定义ARDS特征的敏感性和（或）特异性不足。

　　■ 专家解读

　　ARDS柏林诊断标准：可行，可靠，有效

　　东南大学附属中大医院重症医学科 杨毅

　　根据病因和病理特点的不同，ARDS曾被称为休克肺、灌注肺、湿肺、白肺、成人肺透明膜病变等。

　　1994年，AECC统一了概念和认识，以Acute 取代了 Adult，更名为“急性呼吸窘迫综合征”，并提出了现代概念和诊断标准。诊断标准包括：急性发病；X线胸片表现为双肺弥漫性渗出性改变；PaO2/FiO2＜300 mmHg；肺动脉嵌顿压（PAWP）≤18 mmHg，或无左心房高压的证据。达到上述标准为ALI，而PaO2/FiO2＜200 mmHg则为ARDS。该标准在临床和科研中广泛应用。

　　然而，该诊断标准仍存在缺陷：① 没有对“急性发病”进行准确的定义；② 没有较为准确的预测指标，能够鉴别出病情有可能进展到ARDS的患者；③ 对于氧合指数在200~300 mmHg之间的患者没有进一步分类；④ 胸片的诊断标准不具有特异性；⑤ 忽略了机械通气和PEEP对于PaO2/FiO2的影响；⑥ 在ARDS患者中，由于机械通气和液体复苏，PAWP可能较高。

　　AECC的诊断标准与病理解剖相比，敏感性为84%，特异性仅为51%。因此，须探讨新的诊断标准。

　　2011年，在柏林举行的欧洲重症医学会年会中，拉尼瑞（Ranieri）教授代表ARDS定义工作组提出了新的柏林诊断标准，希望能够实现临床可行性、可靠性和有效性。

　　可行性 临床诊断标准的可行性是指依据临床常用的检查指标就能对疾病进行诊断。新诊断标准从起病时间、氧合指数、肺水肿来源和胸片表现四个方面对ARDS进行诊断，而并未采用平台压、死腔、血管外肺水、炎症指标、CT或电阻抗断层成像（EIT）等其他非常规检查手段，故临床医师依据常规入院检查即可对患者进行诊断。

　　可靠性 诊断标准的可靠性就是不同医师依据诊断标准对同一患者的诊断应当一致。柏林诊断标准不仅从氧合指数的角度区分了轻中重度ARDS，并且通过胸片区分了中重度ARDS，与AECC标准相比，更具可操作性和可靠性。

　　有效性 诊断标准的有效性意味着医师依据诊断标准能够很快做出诊断，且诊断的敏感性和特异性都较高。柏林诊断标准对患者的诊断符合ARDS患者的临床表现，且医师依据诊断还可对患者的预后进行初步评价。

　　优势 ARDS柏林诊断标准在AECC标准的基础上，进一步完善了ARDS的诊断依据，包括：① 将ARDS依据氧合指数分为三个病程连续发展的过程，并且去除了ALI诊断标准；② 对ARDS起病时机进行了规定；③ 加入了PEEP对氧合指数的影响；④ 剔除了PAWP对心功能不全的诊断，支持高静水压肺水肿并非导致呼吸衰竭的主要原因；⑤ 临床可借鉴胸片，协助对ARDS中重度进行分层；⑥ 诊断标准提出了导致ARDS的一些危险因素，但主要还是为了排除心源性肺水肿；⑦ 柏林定义的有效性较AECC标准更高，其预计病死率的受试者工作曲线（ROC）下面积分别为0.577对0.536 （P＜0.001）。

　　不足 ARDS柏林诊断标准仍存在一些缺憾：① 柏林诊断标准仅能作为诊断，而作为评价临床预后的价值较小；② 该诊断标准去除了一些非临床常规评价指标，例如平台压、死腔测定等，可能会降低诊断的特异性；③ 虽然对胸片的诊断依据较前有所完善，但评价标准依然不清楚，可能会出现诊断可靠性的下降；④ ARDS柏林诊断标准来源于一些研究的临床数据和专家意见，能否符合临床诊断并且广泛推广，可能还需要进一步的临床研究。

　　总之，ARDS柏林诊断依据临床可行、可靠和有效的标准，提高了临床上的可操作性，但其诊断的准确性和对预后的判断仍需要临床研究进一步证实。