细说糖尿病患者的“痛”

                 —糖尿病周围神经病变（DPN）的诊治知识介绍

                  讲者：空军总医院内分泌科 关小宏

四肢麻痛是糖尿病患者的常见主诉，这主要由DPN引起。DPN是一种常见的糖尿病慢性并发症，其致残率和致死率较高，与糖尿病患者的生活质量和预后息息相关，故应引起更多医生注意。

DPN的“背景资料”

定义 DPN是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现与周围神经功能障碍相关的症状和（或）体征。

发病情况 DPN的发生与糖尿病病程相关。有研究显示，病程＞20年的糖尿病患者DPN发病率为100%。吸烟、＞40岁及血糖控制较差的糖尿病患者DPN患病率也增高。

分型 DPN可分为5型（表1）。

发病机制 DPN的机制尚未完全阐明，主要与代谢紊乱、氧化应激和血管性缺血缺氧相关。自身免疫、遗传、环境等也与其发生有关。

病理表现 DPN的病理学改变主要是无髓神经纤维轴突变性，甚至消失，或有髓神经纤维髓鞘节段性或弥散性皱缩或脱髓鞘，朗飞氏结结间长度改变。

DPN的诊断

诊断时，须详细询问患者病史，综合其病史、症状及体征并结合神经系统检查做出诊断。

临床表现

DPN临床表现多样，常为慢性进行性发展，末梢神经首先受累，对称性、多发性周围神经病变及自主神经病变较常见，下肢神经损害重于上肢，感觉神经重于运动神经，感觉神经和运动神经损害均以轴索损害为主。本病可能出现的症状及体征见表2。

神经系统检查

可通过痛觉、温觉、振动觉。压力觉和踝反射进行DPN的筛查。

压力觉  可利用尼龙丝法进行检查。以双足拇趾及第Ⅰ、Ⅴ跖骨的掌面为检查部位（避开胼胝及溃疡部位），将10 g单丝置于检查部位压弯，持续1~2 秒。患者在闭眼状况下，回答是否感觉到单丝刺激，于每个部位各测3次。2次以上回答错误为压力觉缺失，2次以上回答正确为压力觉存在。

振动觉  将振动的128 Hz音叉末端置于双足拇趾背面的骨隆突处各测试3次。患者在闭眼状况下，回答能否感觉到音叉振动，2次以上回答错误为振动觉缺失，2次以上回答正确为振动觉存在。

神经传导功能  神经传导速度（NCV）检查可评估周围神经传递电信号的能力。

形态学检查  可通过皮肤活检和神经活检进行，但均属创伤性检查，常用于临床研究。

诊断标准

DPN的诊断属于一种排除性诊断，须符合以下标准。

·明确的糖尿病病史；

·在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；

·临床症状和体征符合DPN的表现；

·在温度觉检查、尼龙丝检查、振动觉检查、踝反射检查及NCV检查中，若有≥2项异常则可诊断为DPN；

·排除其他疾病（如颈椎病等）。

DPN的防治

可针对DNP的发病机制治疗（如用前列地尔注射液改善微循环，或用甲钴胺片促进损伤神经修复），注重对症处理（如止痛等），避免出现各种危险因素和并发症，但无论怎样，积极控制血糖是治疗DPN最根本和最重要的手段。神经修复本身是一个漫长的过程，所以本病的治疗周期较长，以月计算。只有早期发现和早期干预，才可减少DPN的危害。糖尿病患者预防DPN的方法见表3。