【概述】

尿道狭窄是泌尿外科的常见疾病，主要由外伤和炎症引起， 由于病因不同，引起尿道狭窄的部位、 程度和范围也不同。

治疗尿道狭窄的方法较多，从简单的尿道扩张到复杂的尿道修补和利用其他组织重建尿道等。 尿道扩张对严重的尿道狭窄很难奏效，有时还能造成新的创伤和假道形成。 尿道内切开术是采用尿道手术刀 （冷刀）切开狭窄处瘢痕组织， 以扩大尿道内径到一定程度的手术。 尿道内切开的方法有两种：一种是盲视下进行尿道切开，具有代表性的是 Otis （1872年） 和 Maisonneuve （1854年） 尿道内切开刀。 这种方法有二大缺点：1. 在盲视下进行尿道切开，难免会过多切开正常的尿道； 2.若狭窄口太小，切割的导引器械不能通过时就不能进行切开。 另一种是窥视下尿道内切开术，这种方法克服了盲视下尿道切开术的不足，能在窥视下切开狭窄处的疤痕组织，’ 可准确掌握切开的部位和范围。 对尿道完全闭锁的患者，只要闭锁段尿道不长，如0.5-lcm左右，也可进行，如能在B超弓l导下迸行内切开术， 则成功机率就更大。

窥视下尿道内切开术自 1972 年 Sachse 描述后， 即被圉际上广泛采纳， 80年代中期，此法在国内也迅速开展，并有所发展，如狭窄段尿道切开后，用电切刀切除瘢痕组织，然后植入游离包皮，使治疗的成功率有所提高。 现在普通认为窥视下尿道内切开术是一种安全简单而有效的手术方法，对合适的病例来说具有创伤小、 疗效好、 恢复快的优点， 治疗的有效率达 70～80％左右。 然而，对不合适的病例如尿道狭窄段较长或己多次施行内切开术或操作不熟练，非但不能获得较好的效果，反而易导致病情复杂化或引起其他并发症。 因此，适当地选择病例对术后取得良好的效果至关重要，一般根据下面凡方面考虑： i 尿道狭窄段的长短与疗效有明显关系，狭窄段〈1cm 者，术后效果明显好于狭窄段＞1cm或合并复杂性病变的口有假道） ； ii .狭窄的部位与疗效有明显关系，球部尿道狭窄者效果明显好于阴茎部狭窄； iii. 单处，初发的尿道狭窄术后效果明显好于多处或复发者。 因此，了解与尿道内切开术疔效有关的因素后再选择合适的病例可达到成功率高，合并症少的目的。

【适应症】

1、 尿道内切开术的主要适应症是尿道狭窄，尤其是经尿道扩张疗效不佳或失败者，无论是前尿道还是后尿道、 先天性、 创伤性、 炎症性、 尿道下裂成形术后以及前列腺切除术后的尿道狭窄均适合作尿道内切开术，其中单一的，狭窄段较短的尿道狭窄手术效果最好。

2、 作为辅助治疗：尿道内切开术也可作为经尿道手术的术前准备。 如在尿道口径不够大或者在轻度狭窄时需要傲经尿道的前列腺切除术、 膀胱肿瘤切除术时，可先行尿道内切开术，使尿道有足够大的口径，允许电切镜能通过尿道。

【禁忌症】

1、 尿道狭窄合并尿道感染、 尿道周围脓肿或尿道瘘是尿道内切开术的绝对禁忌症，因为当尿道粘膜被切开时，细菌能从切口进入血循环导致菌血症，甚至发生内毒素性休克。 常见致病菌是革兰氐阴性杆菌，如大肠杆菌和变形杆菌。 因此，在感染未被控制时不易做此手术。

2、 尿道闭锁，多处狭窄或伴有假道者是相对禁忌症。 因为上述病变往往会导致尿道切开无准确标志，或稍有出血及视野不清而不能手术。 但在手术前能用B 超对尿道进行检查，能较准确的了解尿道狭窄或闭锁段及假道的情况。 然后在手术中采用 B 超引导下行尿道切开术，使这些有相对禁忌症的患者也能顺利地进行。

【术前准备】

1、 术前的充分准备是保证手术成功，取得满意治疗效果及减少术中、 术后并发症的重要步骤。 术前必须明确尿道狭窄的部位、 长度和严重程度。 采用顺行加逆行造影有助于诊断。 对尿道严重狭窄或闭锁者，如后尿道显影不佳可换用金属探条沿膀胱造瘘口到后尿道，然后，从前尿道逆行注入造影剂，这样可明确狭窄或闭锁段尿道的情况。 有条件者可采用 B 超检查尿道，进一步了解狭窄段疤痕组织的情况。

2、 术前应尽可能使尿道内无菌，尿道狭窄的患者由于长期排尿困难或带有造瘘管，往往伴有尿路感染，甚至伴有感染性结石，尿道旁脓肿。 因此，对有感染者必需选用合适的抗生素进行局部和全身用药； 对排尿极为困难，残余尿多的患者应先行耻骨上膀胱造瘘，这有利于控制感。

3、 手术器械及辅助物的准备。 尿道内切开器械必须严格消毒及术前检查其性能是否正常，如窥镜的清晰度a’ 刀刃是否锐利，工作袢有无漏水等。 此外应准备消毒润滑剂，冲洗液，输尿管导管和气囊导尿管。

4、 麻醉：一般采用连续硬膜外麻酵或腰麻

【手术方法】

单纯性尿道狭窄的内切开术

1、 截石位，清洁尿道，用 1／1O00 新洁而灭液或 5％碘伏液冲洗尿道，有耻骨上膀胱造瘘者同时用消毒液冲洗膀胱后拔除造瘘管，常规消毒铺巾 。

2、 了解狭窄的大致部位：用 22F金属探条试探尿道，然后将20F尿道内切开镜装上冷刀及输尿管导管，边冲水边推进尿道内切开镜， 同时观察尿道内腔情况直到狭窄部位。 正常尿道内壁常呈粉红色， 多血管，质地较柔软的组织；而狭窄部的尿道内壁常呈灰白色，缺乏血管且质地较致密，管腔呈圆锥状逐渐变小，最后形成小孔状或完全闭锁。

3、 插入输尿管导管：插管的目的是为了作标记， 引导冷刀切开狭窄的尿道。 在 窥视到狭窄部的 “孔穴”.店可轻柔地插入F4～5输尿管导管，如遇到阻力应稍向后退，并调整插管方向后再推动导管。 有时仅能见到不规则的陷凹，此时可用导管在陷凹内试插，一旦导管进入狭窄管道则继续将导管插入直至膀胱内，这时可见导管尾部有液体流出。

4、 如尿道狭窄孔难以看清，可从膀胱造瘘管注入美蓝液或从腹壁向膀胱穿剌注入美兰液，再用力按压膀胱，使美蓝液体自狭窄部的 “孔穴” 向外溢出，这有助于辩认尿道腔隙的位置。 或在B超引导下进行， 因在 B超声像图上可清晰显示尿道狭窄段的长度，尿道轴线。

5、 引导管通过狭窄段尿道进入膀胱后即可进行内切开，将冷刀沿着引导管轨迹移动行尿道内切开，这祥不佘偏离尿道而损伤其他组织。 操作时，一般采用锯切法， 既在窥视下用刀刃在疤痕组织上作短距离的往返的纵向切割， 由浅入深地逐渐切断狭窄环。

【术后处理】

1、 术后需留置导尿管，注意保持导管引流通畅，一般不需滴注冲洗液。 根据狭窄段的长短及出血情况选择留置导尿管的时间，从几天到儿周不等。 如尿道狭窄段较短，术后2-3天没有出血，既可拔除导尿管； 对狭窄段较长的患者需留置导尿管4-6周。

2、 适当应用抗生素。

3、 术后2-4周应作首次随诊，观察排尿与有无尿感情况。 以术后初次尿流率为依据，进行对比。 是否行定期尿扩或间隔的时间取决于排尿通畅程度及尿流率的情况。

【合并症及其处理】

尿道狭窄腔内手术的合并症主要是尿道出血、 尿道穿孔、 尿道热 （菌血症）、 尿失禁和排尿困难

1、 术中出血常发生在过多切开正常的尿道组织，出血较少时可加大冲洗速度；如出血量较多，视野不清时应中止手术。 如术后出血，其一是由于术中过多切开正常的尿道组织，其二可能是由于阴茎勃起所致， 因此术后预防阴茎勃起也较重要。 出血的处理一般可选用较粗的 Foley导尿管，稍作牵引， 防止血液流入膀胱。 在阴茎段稍加压包扎，一般出血可止住。

2 、 尿道穿孔多见尿道内切开时切的过深或对瘢痕组织行电切时切的过深所致。 尿道穿孔后轻者出现冲洗液外渗，导致阴茎、 阴囊水肿； 重者可造成尿道直肠瘘。 冲洗液外渗一般经耻骨上膀胱造瘘，阴囊托起后数天后水肿既消失； 而尿道直肠瘘则需做结肠造瘘。

3、 尿道热 （菌血症）：这是一种较严重的并发症， 常见于术前尿道内存有细菌。 尿道狭窄切开后，血管床敞开，细菌进入血循环所致。 病人可表现为寒颤，高热。 因此，在尿道内切开术前、 中、 后均应适当应用抗生素，尤其是在发生出血或冲洗液外渗时，更应注意加强抗生素的应用， 以防发生菌血症。

4、 尿失禁：主要与外括约肌损伤有关，对膜部尿道狭窄行尿道内切开术时尽可能只用冷刀切割，少用或不用电切。

5、 术后仍排尿困难：主要见予狭窄段尿道的瘢痕切除不彻底，尿道内遗有瓣膜样瘢痕组织或狭窄环切开不彻底，应择期再次手术。