病例资料
患者，女，30岁，因“反复发热半年，伴呕吐、腹泻13天，意识障碍12天”于2012年7月23日来诊。
患者近半年来反复发热，可自行缓解，未诊治。13天前无诱因出现腹泻，发热，体温38.8°C，于外院给予头孢类抗生素抗感染治疗后体温升至40°C，12天前家属发现意识不清，送入外院发现血糖低，给予50%葡萄糖静推后神志转清，抗感染治疗12天腹泻好转，但不能进食，频繁呕吐，仍发热，并反复出现低血糖，癫痫样发作抽搐，而转至首都医科大学附属北京友谊医院。发病以来间断神志清楚，小便正常，近1周来未排大便。
2年前因早产行剖宫产术（胎儿30周零6天），无产后大出血。此次月经推迟2周。
查体：T38.4°C，Bp85/50mmHg，神志不清，牙关紧闭、四肢抽动，贫血貌，双肺呼吸音粗，未闻及罗音，心率98次/分，腹软，未及包块，双下肢无水肿。
辅助检查：血常规：WBC2.06x109/L,L0.60,N0.33,Hb80g/L,PLT220X
109/L;生化：GLU1.9mmol/L,TP43.4g/L,ALB25.5g/L,Cr33umol/L,Na+113.4mmol/L,Cl-81.3mmol/L,K+3.38mmol/L;尿HCG阴性。OGTT：空腹血糖3.3mmol/L，0.5h、1h、2h、3h分别为6.4、9.8、7.6、3.9mmol/L。空腹胰岛素3.37uIU/L,0.5h、1h、2h、3h分别为89.02、130.28、33.14、14.07uIU/L；空腹C肽0.58ng/ml，0.5h、1h、2h、3h分别为3.31、6.29、5.21、2.25ng/ml。ASO、RF、免疫球蛋白、ANA\ENA、ANCA、肿瘤标记物均正常；病毒方面检查阴性；毒物检测阴性。胸部CT双肺磨玻璃密度影，双侧胸腔积液、少许心包积液；腹部CT胰腺密度不均，胰尾可疑低密度灶，腹盆腔积液。头颅CT平扫未见异常。
患者有明显的低血钠，补钠治疗效果不佳。遂进一步查内分泌，发现多重内分泌紊乱：患者皮质醇8am、4pm皮质醇水平明显低于正常，且昼夜节律消失，而ACTH水平明显低于正常，黄体、睾酮、雌二醇明显低于正常，泌乳素明显增高。
问题：本例可能的诊断是什么？需做哪些检查才能进一步明确诊断？
临床思路
年轻女性患者，2年前因早产行剖宫产术（胎儿30周零6天），无产后大出血。此次月经推迟2周。患者近半年来反复发热，可自行缓解，未诊治。此次以发热、腹泻为首发，出现反复低血糖、癫痫样发作抽搐、顽固性低钠血症，白细胞减少及营养不良表现。进一步检查发现多重内分泌紊乱。临床考虑如下：
1.反复低血糖
低血糖可由胰岛素分泌过多或高血糖素分泌减少所致。其中反复低血糖的常见原因有以下几种：胰岛素瘤、药源性低血糖、胰岛素自身免疫综合征、反应性低血糖、伴瘤的低血糖。
2.癫痫样发作抽搐
可由脑部疾病或全身疾病导致。脑部疾病常见原因如颅内感染、颅脑外伤、颅内肿瘤、颅内血管病变及寄生虫病变；全身性疾病如感染性疾病（急性胃肠炎、中毒性菌痢、破伤风），中毒（尿毒症脑病、肝性脑病、酒精、阿托品、有机磷、铅），心血管疾病，内分泌代谢障碍（低血糖、电解质紊乱、甲状腺危象、甲状腺功能减退、肾上腺危象）等。
3.顽固性低钠血症
不外是钠的丢失和耗损，或者是总体水相对增多，总的效应是血浆渗透压降低（血钠浓度是血浆渗透压维系的主要成分）。根据低钠血症发生时的血容量变化可分为：
⑴低血容量性低钠血症，此种情况失钠多于失水。
⑵血容量正常性低钠血症，此种情况总体水增加而总钠不变。
⑶高血容量的低钠血症，此时总体水增高大于血钠升高，根据血钠降低的程度可分为轻度和重度低钠血症，血钠水平分别为125～135mmol/L和低于125mmol/L。
引起三种类型的低钠血症的病因不同，分述于下。
细胞外液量基本正常，但由于内分泌疾病而致电解质异常丢失。如抗利尿激素不适当分泌综合征（SIADH）或甲状腺、肾上腺皮质功能紊乱时；细胞外液容量过多，如输入过多低渗液，肾功能排水障碍，表现为细胞外液钠被稀释，又称稀释性低钠血症。
（1）体液丢失时，溶质丢失超过水分丢失，即低渗性脱水。总体钠减少的低钠血症此种情况见于失钠大于失水，见于肾外丢失和肾丢失钠。根据尿排钠情况可区别，尿钠浓度[Na+]>20mmol/L为肾丢失钠增多；<20mmol/L为肾外丢失。引起肾钠丢失的病因有：
①过度利尿药的使用：其机制为利尿药抑制Henle襻厚升支NaCl的重吸收、低血容量刺激ADH释放、干扰尿稀释和钾缺乏介导的渗透压受体和渴感的改变。
②盐皮质激素缺乏，使肾小管重吸收钠减少。
③失盐性肾炎伴有肾小管性酸中毒和代谢性碱中毒。④酮尿等（包括糖尿病酮症酸中毒、饥饿、酒精性酮尿）。肾外钠丢失的病因有：
①胃肠道丢失，如呕吐、腹泻、第三腔隙体液潴留、烧伤、胰腺炎及胰腺造瘘和胆瘘等；
②蛛网膜下腔出血引起的脑盐耗损是极少见的综合征，同时有血容量减少，其机制不明，有人猜想可能与脑利钠肽释放增多有关。
（2）总体钠正常的低钠血症的病因
①糖皮质激素缺乏：一方面使肾水排泄发生障碍，在没有血容量缩减的情况下ADH释放也可增多（非渗透压性ADH释放）；另一方面肾脏血流动力学发生障碍，在没有ADH释放增加的情况下，可使集合管通透性增加。
②甲状腺功能减低：是由于心输出量和肾小球滤过率降低，导致以ADH为介导的肾内机制发生紊乱。
③急性精神分裂症病人有发生低钠血症倾向，其机制是多因素的，包括渴感增加（多饮），ADH释放的渗透压调节轻度缺陷，在低血浆渗透压情况下也有ADH释放，肾脏ADH的反应性增加和抗精神病药物；手术是一种应激，术后病人可发生低钠血症，其特点为血浆中ADH水平升高和肾脏自由水留在体内增多，术中输入无电解质液体多也是一个因素。
④药物引起的低钠血症：其机制是ADH为介导，或增加ADH释放，或增强ADH的作用。药物有：抗精神病药物，如百忧解（flexidine），含曲林（sertraline），替沃噻吨（thiothixene），氟哌啶醇（haloperidol），amitripine；与苯丙胺相关药ecstasy；某些抗癌药，如长春碱、长春新碱、大剂量环磷酰胺，卡马西平，溴隐亭，氯丙嗪，静注血管加压素和劳卡奈（lorcainide）。
⑤ADH分泌过多综合征（SIADH）等。这类病人总体水量是增加的，尿中钠浓度[Na+]常>20mmol/L。3.总体钠增加的低钠血症的病因这类低钠血症的病人虽然有总体钠增多，但由于体内有水潴留，故血钠降低。常见病因有：急性或慢性肾功能衰竭、肾病综合征、肝硬化和心力衰竭。在心力衰竭中，心输出量减少，使平均动脉压下降，导致非渗透压性ADH释放增多，肾小管细胞中水孔蛋白（水孔素，AQP-2）表达上调，使肾小管重吸收水增加，血钠降低；心衰时同时有肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活和儿茶酚胺释放增多，使低钠血症进一步加重。肝硬化病人发生低钠血症的机制与心衰相似，所不同的是这种病人心输出量不是减少而是增加；增加的原因在胃肠道和皮肤存在多个动静脉瘘，使静脉回流增加所致。其他如ADH、儿茶酚胺和AQP-2表达上调则与心衰相同。肾病综合征病人由于有效血容量缩减，可引起非渗透压性ADH释放，水重吸收增加，从而导致低钠血症。在慢性肾功能衰竭中，常有肾组分钠排泄增加，加之肾脏排水有障碍，特别是当摄入水超过了肾排水能力时更易发生低钠血症，如同时摄入过多的钠则引发水肿。
以上三种低钠血症都有血钠[Na+]降低，但总体钠则不一定降低，由此可见，血[Na+]低，并不经常反映总体钠的情况。就总体水而言，不同病因的低钠血症。总体水可以增加，也可以减少。对血浆渗透压而言，三种不同类型的低钠血症都是降低的，降低的程度则不相同。应当指出的是：临床上所见的低钠血症常非单一性，而是复合性的，诊断和治疗时应全面分析。
4.多重内分泌紊乱
患者皮质醇8am、4pm皮质醇水平明显低于正常，且昼夜节律消失，而ACTH水平明显低于正常，黄体、睾酮、雌二醇明显低于正常，泌乳素明显增高。支持下丘脑-腺垂体功能减退，累及性腺轴及肾上腺轴。故应做定位影像学检查，辅助诊断。
答案公布：
1.定位影像学检查 头颅MRI：蝶鞍内见脑脊液信号，垂体受压变扁贴于鞍底，垂体柄居中，经静脉注入Gd-DTPA后动态扫描，未见异常强化灶，呈现空蝶鞍表现；腹部MRI：胰腺及双肾、肾上腺均未见明显异常；甲状腺B超提示甲状腺缩小。
2.最后诊断：空泡蝶鞍综合征并腺垂体功能减退，高催乳素血症，肾上腺功能减退症，性腺功能减退症，原发性甲状腺功能减退。
空泡鞍蝶综合征：空泡蝶鞍综合征（empty sella syndrome），或称空鞍综合征，指的是蛛网膜下腔突入蝶鞍内，使蝶鞍扩大、垂体受压而引起的一系列临床表现。其形成的根本原因在于鞍膈、垂体窝充盈不足及脑脊液压力升高两方面。正常情况下，由于有鞍膈的保护，颅内的压力对垂体无作用。当蛛网膜下腔疝入鞍内后，垂体就处于脑脊液压力的作用下。脑脊液的压力可将垂体压扁，造成垂体分泌功能减退；同时，脑脊液侵蚀蝶鞍骨质，使蝶鞍扩大。
根据发病原因，可将本病分为两大类：由鞍部手术、放射治疗及垂体卒中引起者，称为继发性空鞍综合征；非手术、放射治疗及垂体卒中引起者，称为原发性空鞍综合征。本例患者无鞍区肿瘤、感染及外伤的证据，亦无鞍区手术及放疗史，故考虑为原发性空鞍综合征。
病例资料来源：中国医刊 2012-11-01
