精神科与礼物难题

他是一个足以收到许多礼物的人

--拉尔夫·瓦尔多·爱默生

十二月，“送礼季”再次到来。在过去的两个月里，你都有看到一个刚离婚不久的俄国女人，35岁，患有慢性精神抑郁并对支持性心理治疗缺乏自信心。一个下午，她的会诊以她的一句“医生，我有东西要给你，希望你喜欢。对你给予我的帮助，聊表心意，”而结束，接着，她交给你一个小包裹，“啊！拜托了！现在就打开看一下吧，这对我来说很重要。”你带着些许矛盾地打开那个包裹，看到一小罐自家烘烤的饼干。你会接受这份礼物吗？如果会的话，你能否从病人的角度解释一下这份礼物的寓意？但是如果你没有接受这份礼物的话，你又会怎样对病人说呢？

在讨论这个小插曲之前，让我们细想另一个场景。在过去的两年，你对一个40岁，出生于美国，已诊断为自恋型人格障碍（NPD）的男士进行心理动力学导向治疗（心理治疗）。在上一次的会诊中，在你向他指出他总是妒忌别人时，他很生气。这次会诊结束时，他说：“我只是想让你知道，对于你上周对我所提出的那可笑，关于我对别人存在妒忌的批评，我并没有很不舒服。那天我冲你发了脾气，很抱歉。希望你能收下我的求和赠品。”接着，他把一个昂贵的、没有打开、仍在展示盒里的劳力士表放在你桌面上。你是接受还是拒绝呢？不管如何，你会同上一次会诊一样，会对礼物给病人的寓意进行检测吗？

注意一些区别这些小插曲的潜在、重要的因素：诊断、心理治疗的方式、礼物与外部事件联系的时间、与治疗相关的时间、病人此种做法的动机、病人的种族和文化，当然还有礼物的昂贵性。这些正是我对大家的建议，在决定如何处理病人给予的礼物所需要特别注意的以及其他相关的因素。

来自送饼干女士的经验教训

一些年前，我写过一篇散文，关于一个我从曾经称之为“饼干女士”的病人。她有慢性抑郁，穷困潦倒，来自波斯顿一个贫民社区。几乎每次会诊结束时，她都会留一小包饼干给我，就像第一个小插曲中的病人一样，那位饼干女士接受的是支持性心理疗法。

与甚至在精神健康专家中所流行的错误观点相反，支持性心理疗法不是轻拍病人的肩膀并说：“那时，那会儿，形势就乐观了。”而是包括增强病人自我防御能力的成熟度及应对策略的适宜度。比如说，如果一个典型地使用原始防御策略的病人，如投影一样，开始时使用一个更成熟的防御策略，以幽默为例，这就是进步。支持性疗法不是旨在翻译无意识的动机和冲动，罕见例子除外。

就像我们讲到的第一个插曲中的病人，饼干女士有缺乏自信心。尽管她有在我们的工作下有改善的征象，但是我觉得，探测她所给礼物的寓意，这一做法会让她觉得这是在拒绝她的礼物，这可能会损害到它脆弱的自我防御能力。我的工作假设了一种隐喻：这对我来说，我病人的生活是困难和苦涩的，但是她以给我一些柔软和甜的东西而无比自豪。不管怎样，说出这个解释，我并没有看到不好的事情发生，并且那样做也不会对我们的工作有所提高。所以，我微笑着并感激地接受我病人烘烤饼干的礼物。

我会申请以同样的做法为基本框架对待第一个小插曲中俄国女士的做法。我是基于那个来自Steven Reidbord博士所描述的关于插曲事件的例子。

“来找我做支持性心理治疗的一个年长的俄国女士，在假日时，她会给我一瓶咖啡酒，记忆中咖啡酒是没有打开的。我们不是不是与转让共事，我不认为这样的礼物会给我的工作带来影响。再说了，在俄国，送给医生这样的礼物是一种习俗。我对病人表示感谢并满意后，接受了那瓶咖啡酒。”

我认为Reidbord博士的观点不管在疗效上还是在伦理上都是有道理的。通过检查包括接受咖啡酒（最低限度）在内，对于联合疗法（支持性）和潜在损害，Reidbord博士对接受礼物与否，进行了权衡。他还指出了，文化和种族问题必须权衡其中。在这种情况下，冒犯病人文化上的期待和规范所带来的风险要大于包括接受适度礼物在内的做带来的小风险。

不能接受的礼物

这种情形会与我们自恋的美国男性有很大的差异。这些天，由于即将出版的第五十版《精神障碍诊断和统计手册》中，NPD几近被淘汰（然而之后又被挽救了），自恋症本身就是一个有争议的事件。一个病态自恋的讨论还是超出了这个简洁篇幅的范围，尽管我的一个同事曾经玩笑似地定义自恋者就是“一个在喊叫自己名字时表现出峰性幸福的人。”我只想说NPD通常以心理治疗或者是心理动力学导向治疗，那个在第二个小插曲中的病人需要与俄国女士或者是我的饼干女士使用不同的疗法。

他将一个昂贵的劳力士手表描述为“求和赠品”的说法，这让理疗师能够确定他是一个自恋型人格障碍患者。患者诋毁理疗师（因为“你所说的那个可笑的批评”）的同时，还企图用一个能够充分显示自己财富和能力的“求和赠品”来抚慰他/她。这需要通过阐述而发泄出来的一种，还是一种理疗师所不能接受的礼物。这种礼物除了含有病人歪曲的动机而不能接受外，在当前专业指导方针下，接受这样贵重的礼物也可能会被看成是不符合职业。

那种单独的货币价值不一定是决定性的说法，就像美国医学协会道德准则的规定一样（斜体字是作者补充的）。

病人送给医生礼物，通常是为了表达谢意和致谢或者是文化习惯的一种表现，这通常也能够增强患者与医生的关系。一些礼物是心理学需求上的暗示，为了得到医生的关注。一些病人企图通过给医生礼物或现金来改变医生的关怀程度或是得到特惠待遇。医生接受这样的礼物有可能会影响患者与医生关系的诚实性。医生应该清楚，什么样的礼物是病人为了得到特惠待遇而让医生在公平地提供服务的义务面前退步的。还没有明确的规定，决定医生接受或者不接受礼物的情形。没有合适的设定值，决定病人的礼物是适当或者不适当。不管怎样，礼物的价值相对于病人的或者医生的寓意不应该不成比例或是不当大。【斜体字补充强调】一个准则是，如果接受礼物之后被同事发现或者是公开，医生此时感受是否舒服。

David Brendel和同事们已开发出一些详细的伦理指导方针，包括的因素有，送礼的目的，那礼物对于病人的价值，以及接受或者拒绝这份礼物对病人和治疗的预期效果。所有这些听起来都是合理的，但是在接受或者拒绝礼物的过程中又会非常小的一部分受到主观因素的的影响。就如Brendel博士已评论的那样，伦理困境包括礼物“需要基于对个例的评估，而不是参照一些严格的、抽象的规则或者是道德原则。”简言之，接受病人的礼物需要有尽可能机智如技术，或许还需要尽可能科学如艺术。