作者：北京大学第一医院老年内科 范琰，刘梅林（沐雨整理）
病例摘要
男性，38岁，因语言障碍5天入院。5天前无明显诱因出现语言障碍，伴书写错误，不能阅读。
既往史
体健。吸烟20年，20支/d；饮酒20年，3-4两/d。
入院查体
体质指数（BMI）27，血压（BP）130/85 mmHg，定向力、记忆力、理解力、计算力正常，有命名性失语。右侧掌颏反射、霍夫曼征（Hoffmans）阳性。外院CT示左侧额颞交界处低密度灶，诊断为脑梗死。
入院检查
血常规、红细胞沉降率（ESR）、同型半胱氨酸、D-二聚体（D-Dimer）、心肌酶谱、自身抗体、风湿三项等指标均正常。空腹血糖8.3 mmol/L，餐后血糖11.6 mmol/L，糖化血红蛋白7.0 %。甘油三酯（TG）8.02 mmol/L，总胆固醇（TC）8.53 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）2.39 mmol/L。
头颅磁共振成像（MRI，图1）：双侧额叶、左侧岛叶及基底节多发新鲜梗塞灶，左侧基底节区梗塞后出血可能大，右侧额叶及小脑陈旧腔梗。
血管超声：左侧颈总动脉斑块形成。
经颅多普勒超声（TCD）：椎基底动脉血流减慢。
头颅磁共振血管成像（MRA，图2）：右侧颈内动脉虹吸、椎动脉颅内段近基底动脉处变细、轻度狭窄，左侧大脑中动脉M2段额支起始部狭窄。
图1 头颅MRI
图2 头颅MRA结果
入院诊断
左侧额颞叶脑梗死，穿支动脉病变可能性大。
进一步检查
心电图（ECG）：V1-V3导联QS型，V3-V4导联T波倒置，余导联T波低平。动态心电图（Holter）：窦性心律（平均心率71 bpm），偶见室上性早搏、室性早搏。心电图结果（图3）提示患者有陈旧性前壁心肌梗死。
图3 心电图检查结果
超声心动图（UCG，图4）：左房左室扩大，室间隔基底段增厚，左室前壁、心尖部运动不良，左室射血分数（LVEF）55%。心尖部异常占位，考虑有附壁血栓。二尖瓣、主动脉瓣少量返流。
图4：超声心动图
心脏MRI（图5）：左室前间隔及前壁心肌变薄，运动减弱，左室心尖部占位。陈旧心肌梗死伴附壁血栓形成。 
图5：心脏MRI
冠状动脉造影：冠状动脉分布均衡型，左主干（LM）、回旋支（LCX）、右冠状动脉（RCA）正常。左前降支（LAD）近段内膜不光滑，可见血栓，狭窄最重约50%。
最终诊断
双侧额叶、左侧岛叶及基底节脑梗死；右侧额叶及小脑陈旧脑梗死；冠心病陈旧前壁心肌梗死左室附壁血栓；脂代谢异常；2型糖尿病。
治疗及转归
入院后神经科给予营养神经、改善脑循环、调脂、抗血小板等治疗。随着检查的完善，诊断陈旧心肌梗死、左心室血栓后，给予心血管病二级预防治疗，包括阿托伐他汀、倍他乐克、苯那普利等药物治疗。抗凝治疗方面先给予低分子肝素治疗，后续口服华法林，维持INR2.5~3.0。患者拒绝心外科手术取栓治疗。出院半年时随访显示，患者恢复良好，没有再发脑栓塞事件。但由于条件所限，患者未回院行超声心动图复查血栓情况。
讨论
入院时患者的定性诊断为脑梗死，定位为左侧额颞叶，基础病变认为穿支动脉病变可能性大，基础病因尚不清楚。脑梗死最常见的原因为脑动脉粥样硬化，心源性栓塞、血管炎性病变、高凝状态等也可能引发急性脑血管事件。由于患者既往“体健”，因此入院时没有首先考虑心源性栓塞，认为脑动脉粥样硬化可能性大。
入院后了解到患者吸烟、饮酒，并患有2型糖尿病和脂代谢异常。进一步检查后最终确定患者为心源性脑梗死。
心源性脑栓塞是脑栓塞中最常见的类型，在心房颤动患者中多见。栓子比较大，病情重，易复发，多发生在颈内动脉系统。心房颤动、心肌梗死、扩张型心肌病、机械人工瓣膜、感染性心内膜炎、心房黏液瘤等是心源性脑栓塞的高危因素。心源性脑栓塞的诊断标准主要有3点：①突然起病，局灶性神经功能障碍迅速达峰，这是最主要的区别于其他基础病因的鉴别诊断标准；②脑梗死经CT和MRI检查证实；③有心源性栓子来源。本例患者符合上述诊断标准。
2011年美国心脏学会（AHA）/美国卒中学会（ASA）脑卒中一级预防指南指出，缺血性脑卒中干预的核心是对各种证据充分的危险因素的干预，如高血压、吸烟和被动吸烟、糖尿病、心房颤动、无症状性颈动脉狭窄、血脂异常、镰状细胞病、绝经后激素疗法、避孕药、缺乏体力活动和肥胖等。指南强调，对心肌梗死后心电图有ST段抬高的患者和具有广泛节段性室壁运动异常的左室功能障碍的患者，给予华法林治疗（Ⅱa类；A级证据）。
这例患者的治疗策略与其他类型脑梗基本原则相同，同时需要注意原发心脏病的治疗，防止再发脑栓塞。由于心源性脑栓塞与脑出血关系密切，心源性脑栓塞90%伴脑栓塞后出血，梗死后血管损伤和血流再灌注是导致出血性脑梗死的重要原因。因此心源性脑栓塞患者的溶栓或抗凝治疗还存在争议。
2010年中国脑血管病防治指南推荐，脑栓塞发病4~6 h内，无溶栓禁忌证者可予尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）溶栓。心源性脑栓塞患者是否行溶栓治疗尚缺乏可靠的临床证据。心源性脑栓塞急性期易发生出血性脑梗死，宜坚持个体化原则慎用抗凝治疗。
问题
如何早期识别心源性脑栓塞？针对这例患者，早期溶栓治疗是否可行？患者抗凝治疗的时机与疗程？
【专家点评】
作者：沐雨整理
北京大学第一医院老年内科范琰教授报告病例
柯元南（北京中日友好医院）：
同意左心室附壁血栓引起脑栓塞的诊断。关于治疗，我认为这个病例不一定适合外科治疗，华法林抗凝是能够在一段时间内慢慢消除血栓的。这个病例给我们一个教训是，早期发生心肌梗死特别是在年轻患者中不受重视，缓解后未治疗，很多心肌梗死患者因并发症入院。要重视超声心动检查对于心肌梗死患者的检测价值，在床旁进行超声心动图检查非常重要。
刘梅林（北京大学第一医院）：
本例患者为神经内科收治病人，行冠状动脉造影检查时我们才接触病人。冠脉造影显示前降支50%左右的狭窄，可见血栓。结合患者超声心动及心电图结果，冠心病心肌梗死诊断明确，关键使患者应采取何种治疗方案，左室附壁血栓如何处理对患者最为有利。患者年轻，冠脉病变不重，如无切除室壁瘤及冠脉搭桥的适应证，手术治疗并不一定优于抗凝治疗。对于此类患者的治疗选择需慎重，应鼓励患者做好二级预防及相关危险因素的控制。
沈潞华（首都医科大学附属北京友谊医院）：
患者的诊断是心源性脑栓塞。最近，越来越重视脑血管与心脏的关系，心房颤动、心肌梗死、心肌病等很多原因都可以引起心脏血栓脱落到脑部引起脑栓塞。这例患者虽然没有明确的冠心病病史，但是有很多危险因素，抽烟、大量饮酒、糖尿病、脂代谢异常。超声诊断结果也提示左心室室壁运动不良，有附壁血栓，符合心肌梗死后的超声影像。血栓脱落是患者脑栓塞的来源。
关于治疗，如果患者没有心源性原因，单纯的脑栓塞，现在的溶栓时间窗是3小时以内，rtPA溶栓可以取得比较好的效果。但是本例患者就诊时间晚，不适合溶栓，心脏内大血栓在溶栓后一旦脱落，进入全身血管造成栓塞，是很危险的。外科手术是否可行？需要结合其他情况，如冠状动脉病变的情况、本身心脏结构和功能改变等。有些患者单纯的抗凝治疗还是能取得比较好的效果。因此这例患者还是应该进行抗凝治疗。
关于抗凝治疗的选择，目前有很多抗凝药，如华法林、低分子肝素，以及一系列新药，现在临床可以使用的主要还是肝素。在对患者进行抗凝治疗时，要考虑出血问题。脑栓塞很容易出血，应当进行个体化治疗。
许玉韵（北京大学第一医院）：
这例患者病情比较复杂。患者年轻，有动脉粥样斑块，还有很多危险因素，其心肌梗死的病因能否确定？青年发生的脑梗死，有时可能是先天解剖结构的原因，可能会有先天性畸形等。另外，缺血性脑卒中有没有可能是高凝状态？现有一些有关高凝与基因相关性的检查，可能目前不太普及，如蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ、蛋白C活化受体等，这些检查可以帮助我们了解患者是否存在高凝状态。
缺血性卒中患者常并发脑出血，一般24小时到1周内发生率很高，神经科称之为缺血性脑卒中的出血转化，溶栓后出血发生率非常高，一般不用溶栓治疗。但是，对于心脏附壁血栓，不进行溶栓就要进行抗凝治疗。
华琦（首都医科大学附属北京宣武医院）：
对于这个病例，各位专家都倾向于心源性脑栓塞。但是也要进行鉴别诊断，因为患者同时存在很多危险因素，如吸烟、肥胖、糖脂代谢异常等。
另外，对于心源性脑栓塞的病因，除了心房颤动、心肌梗死、扩张型心肌病、机械人工瓣膜、感染性心内膜炎、心房黏液瘤等，还不应该遗漏卵圆孔未闭。我们医院神经科对50岁以下年轻脑梗死患者做食道超声检查发现，先天性卵圆孔未闭的发生率远超我们的想象，发生率大于30%。
在治疗方面，同意大家的观点，患者适合抗凝治疗，不适合外科手术。因为即便进行手术取栓治疗，患者的心脏结构不改变，还可能再形成血栓。究竟抗凝治疗在急性期后什么时间开始，则需要心脑更好的对话。