作者：北京军区总医院 吴冰 来源：中国医学论坛报 日期：2012-11-30
近年来，脑小血管病（CSVD）越来越受到医生重视，CSVD对患者脑功能具有潜在影响，但很难找出其确切发病机制，只有在尸检解剖后才可以直接显示，在很大程度上需要通过神经影像学检查来间接认识其种类、表现及严重程度。CSVD在老年人头颅CT和磁共振成像检查（MRI）中较常见，它与血管危险因素、认知障碍、运动障碍相关，甚至可致痴呆或帕金森病。
散发型
深部脑梗死
这里使用的“深部脑梗死”指皮层下小梗死灶，和临床常用的“腔隙性脑梗死（腔梗）”同义，指在CT或MRI图像上直径3~20 mm的病灶，可以是急性梗死，亦可以无症状。经典的腔梗指局部小动脉闭塞后的梗死灶，这里使用“深部脑梗死”是为了避免纠结于传统腔梗的定义。
影像和病理表现 深部脑梗死急性期病灶直径常20 mm），到慢性期会缩小50%左右，大部分后期梗死灶直径<5 mm 。MRI 的T1像呈明显低信号，而T2像呈高信号。对超早期腔梗灶，弥散加权成像（DWI）呈高信号，一般主要分布在皮质-皮质下区域、基底节区、丘脑、脑干、小脑。T2加权液体衰减反转恢复序列（T2-FLAIR）成像可用于鉴别深部脑梗死和血管间隙扩大，后者血管间隙周围表现为均匀低信号，而前者则表现为周边环绕高信号。上述现象在病理上表现为不规则的空洞、环绕胶质增生，富含脂肪和含铁血黄素的单核细胞及碎片状的血管。
危险因素及发病机制 深部脑梗死危险因素主要包括高龄、高血压、糖尿病、吸烟、酗酒及高脂血症。很多人认为高血压是主要原因，但其病理机制较复杂，即使是很好控制血压的患者亦可有深部脑梗死，神经影像学的进步可能有助于寻找这些潜在机制。须注意，深部脑梗死并非总由CSVD所致，也可能是大动脉粥样硬化性狭窄造成远端低灌注或斑块破裂引起远端微栓子栓塞，心源性栓塞亦可导致皮质下小梗死。
脑白质T2高信号
影像学表现及病理机制 脑白质T2高信号与深部脑梗死完全不同，尽管二者常同时出现。不同文献对此影像表现有不同称谓，如脑白质病变（WML）、白质高信号（WMH）、脑白质疏松等，其主要表现都是脑白质的T2高信号。
其在T2-FLAIR上显示最好，具体表现为：①围绕侧脑室前、后角及放射冠异常高信号；②围绕侧脑室的条状或环形异常高信号；③深部白质或基底节区点状异常高信号；④位于白质的斑片状异常高信号；⑤弥漫性改变，异常信号融合成片，弥漫分布于大片脑白质区。
目前认为，年龄和高血压是主要危险因素，随着年龄的增大，脑白质T2高信号增多。不同作者将MRI表现分为不同级别，试图以此作为相对固定的定量指标，但测量一致性较差，使用高分辨率三维图像进行更详细和精确的容量分析也许是个比较可靠的方法。在新成像方法中，弥散张量成像（DTI）可测量白质纤维束的方向，磁化传递（MT）成像可提示轴索损伤。
病理表现 主要病理表现为髓鞘苍白化、血管旁间隙增宽、组织梗死、胶质增生及轴索丢失。研究表明，微血管病致脑白质缺血损害表现为脑白质低密度，且融合性脑白质改变是CSVD相关脑损害，甚至有学者提出脑白质损害进程是CSVD的替代终点事件。
对脑功能的影响 目前认为，大的脑白质T2高信号会损害运动、认知及心理。大片脑白质T2高信号与卒中、痴呆、死亡相关，但尚缺乏足够证据支持药物治疗可延缓脑白质T2高信号进展。须注意，在起病很早期阶段就能检测到脑白质T2高信号，其对白质的变化也许过于敏感，白质中水分增加并不一定表示功能丧失。临床前期的脑白质T2高信号似乎是良性的，且进展缓慢，与认知障碍的相关性较差，只有损害累积到一定程度和功能储备耗竭时，功能下降才会进入加速进展的阶段。
血管间隙扩大
血管周围间隙指围绕脑穿通动脉和小动脉血管周边的间隙，扩大的血管周围间隙通常直径为3 mm，有时可达15 mm。目前难以明确其与脑白质T2高信号或深部脑梗死间是否有交叉，且血管间隙扩大在老年人中亦较常见，故有时也许它只是对深部脑梗死的一种影像学误判。
血管周围间隙扩大典型的影像学表现为T2高信号、T1和FLAIR低信号。与皮层梗死相比，其与深部脑梗死的相关性更大，提示可能与小血管病相关。
可能的病理机制是血管壁通透性改变，血脑屏障崩解、淀粉样物质沉积及脑萎缩，但其与小血管病的相关性仍是一种推测。
深部脑出血
脑出血中超过50%是深部脑出血，其余是脑叶出血。深部脑出血在CSVD中较常见，但未受到足够重视，其致死和致残率高，约占卒中死亡的15%。此类患者常有深部脑梗死、脑白质T2高信号，高血压是其重要危险因素。MRI可能有助于判断病灶新旧程度，显示微出血灶和潜在的血管异常。神经病理表现为纤维素样坏死、穿支动脉和小动脉的血管壁中度退变。
此类患者临床表现主要依赖于出血体积、位置及占位效应，控制高血压是主要预防措施。
脑微出血
脑微出血，又称点状出血、陈旧性脑微出血、静息性脑微出血、出血性腔隙等，指在T2梯度回波序列（GRE-T2*WI）或磁敏感加权成像（SWI）序列上表现为2~5 mm的小灶样、圆形性质均一的低信号或信号缺失、周围无水肿的影像学现象。病灶可以是新近出血，也可以是陈旧的含铁血黄素沉积。
血管淀粉样变可能是脑内微出血的病理机制，但脑微出血也可出现在无血管淀粉样变、卒中史的老年人中，常伴白质T2高信号。
有证据提示，脑内微出血与症状性颅内出血和认知障碍相关，尤其是在有卒中病史的患者中。目前尚不明确脑微出血是否是治疗目标，或仅是一项CSVD的替代指标。
CADASIL
常染色体显性遗传脑动脉病伴皮质下梗死和白质脑病（CADASIL）是一种特殊型脑血管病或血管性痴呆病，MRI可见脑白质T2高信号及多发小灶皮质下脑梗死或腔梗，主要病变在脑白质，同时可有白质萎缩。须注意，Binswanger病（皮质下动脉硬化性脑病）的白质疏松以U形纤维不受累为特征，而CADASIL的白质疏松则相反。
中枢神经系统非炎性血管病 此病发病机制仍不明确，如中枢神经系统良性血管病和产后脑血管病均表现为自发可逆性血管缩窄（在数天、数月内逆转）。
Susac综合征 又称脑、视网膜、耳蜗微血管病，临床主要表现为脑病、视网膜小动脉分支闭塞和感音性耳聋三联征。脑组织活检证实其发病基础是微小血管炎（＜100 μm 的毛细血管前动脉受累）引起脑部、视网膜和耳蜗微动脉阻塞和微小梗死。
典型MRI 表现为白质、灰质区广泛多发性小灶状T2WI 高信号影，白质最易受累。
Sneddon综合征 全身系统性疾病，其特征是缺血性脑血管病合并广泛的皮肤网状青斑，并伴有心脏和肾脏等其他脏器损害。皮肤和神经病理检查提示，其发病可能与皮肤、脑及肾脏等器官的中小动脉进行性非炎症性血栓形成导致微循环血流障碍有关。脑部病变包括软脑脊膜、皮质和皮质下血管具有非炎症性阻塞表现、内皮下纤维样变性增生、内膜玻璃样变、致血管壁向心性肥厚和管腔狭窄，病变多累及顶枕区的中小动脉。
上海交通大学医学院附属仁济医院 徐群教授
脑小血管病概述
脑小血管病（Cerebral Small Vessel Disease，CSVD）以多发腔隙性梗塞灶和白质病变为主要脑部损害，以皮质下为主要病变部位，又被称为皮质下缺血性血管病（subcortical ischemic vascular disease，SIVD），以小血管受累为主要病因，可有不同程度AD共病。
临床表现相对均一，60%为隐匿起病，80%呈进展病程。CSVD造成的皮质下型血管性认知障碍（s-VCI），是最常见且具同质性的VCI亚型。除认知受损外，还表现有上运动单位受累、步态不稳或易跌、尿失禁、假性延髓麻痹及帕金森病样等躯体症状，也较易伴发抑郁等情感障碍。2008年欧洲卒中大会呼吁，小血管大问题，提示卒中干预要关注小血管病。CSVD是VCI的主要运营和干预对象，VCI的病因多为血管与退变混杂，而其中以血管性因素为首要或单一的原因的研究人群就是CSVD。对CSVD的识别和防止已成为卒中整体干预的重要组成部分。
CSVD认知研究
确立临床可行性较强的神经心理学测验和诊断标准，确立与认知密切相关的影像学监测指标，进一步明确神经心理特征形成机制。研究表明，执行功能障碍是CSVD突出的神经心理学表现，MoCA与CSVD患者总体认知的相关性比MMSE更好，MoCA筛查早期s-VCI的信效度更高。
CSVD认知障碍机制探讨
CSVD患者NAWM完整性的破坏可能是其认知障碍的重要原因，也解释了常规MRI参数与认知之间的较弱联系；DTI与认知评分相关性在进一步对T2 lesions和海马体及矫正后仍然存在白质功能完整性与认知功能独立相关；进行执行功能的矫正后，所有DTI指标与记忆的相关性均没有统计学意义，执行功能可能介导了CSVD白质损害和记忆障碍之间的联系；海马体积与记忆功能存在微弱相关；CSVD患者的语言功能和视空间功能与DTI之间没有相关，这两个认知域功能非主要依赖于皮质下结构的完整性。
小结
执行功能首要受损并伴有记忆障碍是CSVD患者突出的神经心理学特征，语言和视空间能力非CSVD患者的早期认知损害。MoVA量表筛查VaMCI有较高的敏感性和特异性，影像学有助于明确CSVD的病理机制。
来源：医学论坛网 日期：2012-07-03
北京协和医院神经科 朱以诚教授
目前，对于脑小血管病有很多未知概念，现在一般认为脑的穿动脉为脑小血管，穿动脉直径50μm～1.4mm，直径＜200μm，这个范围内的小血管的病理改变与大血管病不同。
首先，回顾一下脑大动脉粥样硬化性血管病发病机制。大血管病的发生有许多危险因素，比如年龄、高血压、高血脂症、吸烟、糖尿病等，血管病变主要是动脉粥样硬化斑块，脑组织损伤表现为脑梗死，由于脑组织的损伤导致了受损脑组织的神经系统定位症状及体征发生变化。而小血管病的发病机制与大血管病截然不同，现在已知的小血管病的危险因素只有年龄和高血压，血管病变主要是玻璃样变、脂质玻璃样变、纤维素坏死、淀粉样物质沉积，由于血管病变导致脑组织发生改变，包括：腔隙性脑梗死、脑白质疏松、微出血、血管周围间隙扩张。出现组织损伤后，有相当一部分病人并不出现临床症状，有一部分可以表现为认知功能障碍、缺血性脑卒中、脑出血、步态异常和老年情感障碍。
目前，没有任何临床手段来观察直径在200μm以下血管的改变，因此，对于脑小血管病的发病机制只是推测。
脑小血管的功能
脑小血管的功能包括：血液运输，血管舒缩调节，脑小血管内皮细胞与小血管紧密连接构成了血脑屏障的核心部位，细胞间液生成及回流。
血液运输管道的结构改变
①小动脉管壁病变可导致缺血性病变，比如管壁脂肪玻璃样变、纤维素样坏死，管壁玻璃样变，闭塞梗死、狭窄缺血。②小动脉管壁病变可导致出血性病变，如管壁脂肪玻璃样变、纤维素样坏死，淀粉样物质在管壁沉积等。③血管迂曲或细线样血管可导致慢性缺血。④毛细血管密度降低，这在老年、白质疏松及AD患者中均存在毛细血管密度的降低。
小动脉管壁病变导致管腔狭窄、闭塞，管壁薄弱，血管迂曲、细线样改变，血管密度减低等最终导致腔隙性脑梗死、白质疏松或微出血。
脑血管舒缩调节功能障碍
血管周围神经调节动脉或小动脉收缩舒张，星形细胞足突调节血管直径，内皮细胞释放血管扩张物质NO或血管收缩物质内皮素，毛细血管周细胞可以调节毛细血管的收缩或舒张。如果小血管发生病变，血管内皮细胞、平滑肌细胞及其他血管管壁结构的损伤，使脑血管舒缩调节的效应器丧失，导致脑血流调节障碍，加重低灌注及缺血，发生白质疏松、腔隙性脑梗死。
血脑屏障功能破坏
血脑屏障的损害可能造成弥漫性脑白质病变，同样可能造成急性梗死。血管内血浆及细胞成分的溢出，导致细胞间液的增加及脑组织损伤，导致腔隙性脑梗死、白质疏松、微出血及血管周围间隙扩大。
细胞间液重吸收障碍
细胞间液的来源大部分是通过毛细血管内皮分泌，由Na-K-ATP酶所产生的离子梯度驱动，这部分通过毛细血管的流量很低；脑室内的脑脊液可自脑室面通过血管周围的管道进入脑实质内；脑组织能量代谢产生的水。细胞间液及可溶性物质的增加最终导致脑组织损伤，白质疏松及血管周围间隙扩大。
来源：医学论坛网 日期：2012-07-03
张在强 教授
（点击看大图）
脑小血管病发病机制
6月29日，在2012天坛国际脑血管病会议小血管病论坛上，首都医科大学附属北京天坛医院张在强教授向与会者讲解了脑小血管病病理生理分型和特征。
脑小血管病由于数量多、位置特殊，越来越引起了人们的广泛关注。小血管病常见的问题有：动脉硬化、脑淀粉样血管病、遗传相关性血管病和炎症或免疫介导性血管炎。导致动脉硬化的原因主要有高血压、糖尿病、高龄。脑淀粉样血管病导致淀粉样沉积。遗传相关性血管病，如伴皮质下梗死和脑白质病的常染色体隐性遗传性脑动脉病CARASIL，常染色体显性遗传性视网膜血管病伴有白质脑病（AD-RVLC），COL4A1卒中综合征，线粒体脑肌病（MELAS），Fabry病。炎症或免疫介导性血管炎包括，坏死性血管炎，过敏性紫癜、冷球蛋白血症血管炎、皮肤白细胞破碎性血管炎，原发性中枢神经系统血管炎，原发性中枢性神经系统血管炎，Sneddon综合征、Susac综合征，结缔组织病相关的血管炎，感染相关的血管炎。
病理生理改变
无论是哪种原因引起的小血管病变，都会导致两种类型的脑小血管病：一种是弥漫性微动脉病，另一种是较大的动脉病，主要发生在穿支动脉起始部或近端。弥漫性微动脉病会导致玻璃样变，内皮细胞、基底膜、平滑肌细胞、胶原蛋白缺陷，多发性微小梗死和白质疏松。较大的动脉病会导致微粥瘤和单个或数个较大的腔隙性梗死灶出现。
脑白质病变的机制
主要有两种机制：一是慢性低灌注：PET、SPECT，白质病变区域和正常外表的白质区域CBF减少；二是脑血管自动调节能力障碍：血脑屏障通透性增高，血浆蛋白成分渗漏进入血管壁和周围脑实质。
病理改变
病理改变主要包括，腔隙性脑梗死、白质病变、微梗死、细胞凋亡（少突胶质细胞、血管壁细胞）、血管密度减少。影像学改变包括，脑白质疏松、腔隙性脑梗死、多发性微出血、血管周围间隙和微梗死。脑白质病变依据改良的Fazekas评分，分为轻、中、严重3个等级；腔隙性梗死灶体积为0.2～15mm3大小，通常为多灶性，多数在2～5个，分布部位为，豆状核、丘脑、额叶白质、桥脑、基底节、内囊和尾状核；微出血是小血管病非常重要的特征。
临床表现
主要表现为腔隙综合征和脑白质疏松综合征。腔隙综合征主要特征是经典的腔隙综合征，如纯运动型偏瘫、纯感觉综合征、感觉运动综合征、共济失调偏瘫和构音障碍；不典型腔隙综合征为，构音障碍伴有中枢性面瘫、孤立的构音障碍、孤立的偏侧共济失调和偏侧舞蹈、偏侧投掷运动。脑白质疏松综合征的特点包括：认知能力，如初期为执行功能下降、注意力不集中，逐渐为皮层下型轻度认知损害，最后发展为皮层下血管性痴呆；情绪，表现为抑郁症状、抑郁症；膀胱功能，表现为尿失禁；步态，如帕金森样步态；假性球麻痹，表现为吞咽困难、构音障碍、强哭强笑；日常生活功能，表现为IADL和BADL评估改变，至完全丧失自主能力。
来源：医学论坛网 日期：2012-07-03
张微微 教授
脑血管中大血管直径＞0.3mm，小血管直径在0.03～0.3mm之间，只有内皮和少量平滑肌，几乎没有外层。脑小血管病的病理生理改变有血管壁增厚、血脑屏障损伤、脑灌注下降、脑血管储备能力受损、脑水肿缺血、轴索损伤、神经胶质增生等。约34～35%的腔梗患者在病前有短暂性脑缺血发作（TIA）史，不等于小动脉病。其他卒中伴发TIA约为44%，TIA频率计严重程度与腔梗无直接联系。60岁以上MR可见腔隙性脑梗死。
脑白质疏松症
LADIS研究表明，白质疏松死亡风险增加，血管死亡风险增加，白质疏松合并步态异常者增多，卒中患者中42%存在白质改变。
脑淀粉样血管病
脑淀粉样血管病（CAA）多发于老年人，临床上以痴呆、精神症状、反复或多发性脑叶出血为主要表现。其病理特点为大脑皮质及软脑膜的小血管壁内有淀粉样物质沉积，没有全身性系统性淀粉变性的证据。可为散发，有些为常染色体显性遗传。
阿尔茨海默病（AD）患者早期即有脑部低灌注现象，试验可见A-β聚集并沉积与脑实质和脑血管壁，慢性低灌注是AD和CAA的重要危险因素，低灌注可以造成A-β40的异常沉积，脑慢性低灌注7天后A-β40在静脉血管上有显著沉积，14天在小动脉血管内皮上有显著沉积，30天在相对较大的动脉内皮上阳性表达。
CADSIL
对于常染色体显性遗传病合并皮质下梗死和白质脑病（cerebral artosomal dominantarteriopath with subcortical infarcts and leukoencephalopathy，CADSIL），Tournier Lasserve等对两个不相关的加西进行基因连锁分析发现，CADSIL定位于19q12染色体异常。用微笑卫星标志物进一步将定位局限到2cM的区域。以后，Notch3基因突变被确认为CADSIL的病因。CADSIL的诊断标准：①有明确的三代遗传史；②中年起病；③临床以反复发作的脑血管事件，头痛、进行性痴呆以及情绪失调为主要症状；④影像学以白质疏松、萎缩和多发性脑梗塞为主要特点；⑤排除高血压动脉硬化性脑病和淀粉样变性血管病、糖尿病；⑥皮肤活检发现GOM；⑦基因分析可确定诊断。
来源：医学论坛网 日期：2012-07-04
作者：李焰生 上海交通大学医学院附属仁济医院
现有证据表明，脑小血管病是导致大卒中、其他血管事件和痴呆的重要因素，近半数的血管性痴呆是由于小血管病引起的。因此，如何有效防治脑小血管病及其并发症已成为国际热点话题。关于血管性痴呆的治疗，从血管角度进行病因干预是一个重要方向，已引起国际学者的广泛探索。2005年发表于《卒中》（Stroke）杂志的《尼莫地平治疗皮质下血管性痴呆的有效性与安全性：一项随机、双盲、安慰剂对照试验》则是探索脑小血管病解决之道的典型案例。该研究从试验设计到研究结果均值得深入探讨与借鉴。
探寻脑小血管病解决之道：上下求索路漫漫
Stroke杂志由美国心脏病学会与美国卒中学会联合主办，2005年发表了全球首项尼莫地平治疗皮质下缺血性血管性痴呆（SIVD）的随机双盲安慰剂对照研究。而在此之前，研究者针对脑小血管病引起认知功能损害和（或）痴呆的防治问题就已历经长期探寻之路。
研究者们曾探索了各种药物（包括胆碱酯酶抑制剂、兴奋性氨基酸受体拮抗剂、麦角碱、银杏叶制剂、抗氧化剂等）治疗血管性痴呆的效果，但绝大多数的试验结果令人失望，仅部分试验结果提示治疗能在一定程度上改善受试者的整体功能、认知能力或日常生活能力。而在这些常用的痴呆治疗药物中，绝大多数是通过调节与认知相关的各种神经递质或受体水平来发挥作用。这就提示研究者需要从其他角度考虑干预药物，例如从血管性痴呆的根本病因——脑血管病变的角度进行干预。钙拮抗剂尼莫地平因具有高度选择性扩张脑血管尤其是脑小血管且兼具保护神经元的独特作用而引起了研究者的关注。
意大利学者潘托尼（Pantoni）可谓是开展该类研究的先行者，开展过关于尼莫地平防治血管性认知功能损害（VCI）的一系列研究。早在1996年， 潘托尼就进行了尼莫地平治疗脑白质缺血的认知功能损害患者的开放性试验，结果提示尼莫地平治疗SIVD可能有效。该结果推动了2000年潘托尼对“尼莫地平治疗多发梗死性痴呆双盲安慰剂对照研究”的开展，结果显示，尼莫地平能改善SIVD亚组患者的认知功能。随着VCI研究的进展，人们发现SIVD是VCI研究中备受关注的对象，于是潘托尼等人专门针对SIVD进行了随机对照研究，并于2005年发表于Stroke杂志。
从1996年开始进行的系列相关研究到2005年该项研究的正式发表，作者历经10年的艰辛探索。这是首项专门治疗SIVD的随机对照研究，也是唯一一项长达1年的治疗血管性认知功能损害的研究。该研究专门针对SIVD，采用随机、双盲、安慰剂对照方法，试验自1996年12月至2002年2月，历时5年，设计严谨，结果分析客观，因而成为探讨改善脑小血管病所致痴呆的经典研究，具有重要意义。
经典案例：研究介绍
研究假设 SIVD是血管性认知功能损害最常见的亚型，由脑部小血管疾病所致。尼莫地平可扩张各种直径大小的脑动脉，但其扩张直径小于1 mm的脑动脉小分支的程度更高，可针对小血管病进行早期病因干预，改善脑供血。该研究假设尼莫地平从病因角度进行血管干预，可有效延缓SIVD的进展。
研究设计 根据国际疾病分类方法（ICD-10）和计算机断层扫描标准纳入242 例SIVD患者（轻中度），年龄55~87岁，病程6月~3年，简易精神状态检查（MMSE）评分12~24分，阿尚斯基（Hachinski）缺血量表评分大于4分。在4周的单盲安慰剂洗脱期后，患者随机接受口服尼莫地平90 mg/d或安慰剂，治疗52周。观察患者的神经生理学测试和各种功能量表评分，主要结局指标包括山道士老年临床评估量表（SCAG）、总体衰退量表（GDS）、语义和词汇流畅性、数字跨度、MMSE、老年患者护士观察量表、汉密尔顿（Hamilton）抑郁量表等。
研究结果 230 例受试者（尼莫地平组121 例，平均年龄75.2±6.1 岁；安慰剂组109 例，平均年龄75.4±6.0 岁）合格入选意向治疗分析。经过52周治疗后评估发现，尼莫地平可使MMSE评分恶化≥3分的患者减少44%，延缓GDS评分下降的患者百分比为46%，延缓SCAG评分下降42%（图1）。
图1 尼莫地平30mg tid治疗52周的有效性评价
安慰剂组的脱落和不良事件发生率均显著高于尼莫地平组，尤其是心血管事件（RR=2.26，95%CI 1.11~4.60）和脑血管事件（RR=2.48，95%CI 1.23~4.98）。本试验进行了分析（worst-rank）纠正安慰剂组高脱落率造成的影响，结果发现两组的词语流畅性和MMSE总分差异更加显著，尼莫地平组明显更优。
该研究得出以下结论：①尼莫地平针对脑小血管病的独特作用机理带来的益处在临床研究中得以验证，即可有效治疗SIVD；②尼莫地平可能对卒中患者及高危人群的心脑血管事件具有预防作用，为未来研究提供了重要方向；③尼莫地平防治VCI的剂量为90 mg/d，长期服用（52周）可持续获益。
深入剖析：血管干预药物提供合理的解决之道
研究药物选择：从血管角度进行病因干预
2008年《美国痴呆药物治疗临床操作指南》指出，现有的药物治疗仅可延缓疾病进展，改善部分症状，而无法完全改善患者的疾病状态。大量研究资料表明，腔隙性梗死或深部白质病变破坏了额叶-皮层下环路，从而导致认知功能损害甚至痴呆。因此，脑小血管病是SIVD的根本病因，也是早期干预的重要靶点。从机理上说，从脑血管病变的角度进行干预，可弥补现有治疗措施的不足，为进一步提高疗效提供了一种合理的治疗选择。因此，研究选取了尼莫地平这个高度选择性作用于脑血管的钙离子拮抗剂作为研究药物，它对血管性认知功能损害的干预不是对症治疗，而是针对血管病因的干预。在这个阶段进行干预，可从源头上延缓和遏制患者认知损害的发生（图2）。
图2 尼莫地平从源头遏制和延缓认知功能损害的发生
研究对象选择
专门针对SIVD SIVD是一组以皮质下多发腔隙性梗死和白质病变为主要脑部损害，以小血管病变为主要病因的缺血性脑血管病。SIVD是造成VCI的一种非常重要和常见的原因，具有相对均一的病因、病理、神经影像学改变和临床特征，均质性较大。因此，是适合开展VCI临床试验的理想群体。这是首项专门治疗SIVD的随机对照研究，同时也是首项针对尼莫地平治疗SIVD有效性和安全性的临床研究。该研究专门针对脑小血管病，结果理想，为尼莫地平有效治疗脑小血管病提供了有力循证支持。
尼莫地平在改善认知的同时，可有效降低心脑血管事件风险
该研究共有三大核心结论，其中尼莫地平有效改善VCI和长期服用（52周）可持续获益这两个结论可谓是意料之中的结果。此外，该研究还带给我们额外收获，即安全性分析发现，尼莫地平有效降低心脑血管事件的发生，包括降低卒中二次复发率、短暂性脑缺血发作、高血压危象、心肌梗死事件（图3）等。
图3 尼莫地平显著降低心脑血管事件的发生
这组数字引起了广泛兴趣和很多专家的关注，亦让我们重新审视尼莫地平这样一个经典的神经科药物，这些结果很可能代表了未来对尼莫地平研究的一个新方向。
■小结
从血管角度对脑小血管病进行病因干预是重要策略，以皮质下缺血性血管性痴呆为例探讨脑小血管病变解决之道。研究证实尼莫地平可有效治疗SIVD，90 mg/d长期服用（52周）可持续获益，且尼莫地平可能对卒中患者及高危人群的心脑血管事件具有预防作用。该研究结果对脑小血管病的治疗和研究方向提供了重要参考价值。
来源：中国医学论坛报 日期：2011-03-03
脑小血管病治疗方案
颈动脉内膜切除术（CEA）：风险大但非禁忌
抗凝：增加出血风险
抗血小板：增加出血，西洛他唑优于阿司匹林，双抗疗效差
他汀：增加出血，但利远大于弊
降压：最重要
认知改善：乙酰胆碱酯酶抑制剂（AChEI），美金刚
尼莫地平：可能会有效，值得进一步研究
缺乏专门针对小血管病的临床试验，SPS3失败
问题：发现微出血是否不能溶栓、也不能用阿司匹林预防卒中？
答：若出现脑梗死，该溶栓还溶栓。尽管使用阿司匹林可能会增加出血几率，但利大于弊，还是值得去做。
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