国际上,慢性胰腺炎分类分级标准
恬静楼主
2013-01-07 16:08

1.马赛(Marseille)标准

1963年在马赛举行的胰腺疾病会议上首次将胰腺急、慢性炎症的概念区分开来。病因消除后,临床特征、组织学改变能够恢复正常为急性;而慢性胰腺炎则需具备持续存在的组织学改变。该标准将疾病鉴别与组织学指标(病变能否最终消除)联系到一起,对胰腺功能的关注不够,对于无法获得组织学检查汪据的病例存在诊断困难。对影像学表现(尚未起步)进一步分类等信息基本未做描述,对疾病严重度判断、分级、指导治疗、判断预后的作用更是微乎其微。它的价值更多的在定义CP而不是对其分类。

马赛会议把胰腺炎分为四种类型即:(1)急性;(2)复发性急性;(3)慢性复发性;(4)慢性。

2.剑桥(Cambridge)标准

该标准充分体现并整合了影像学技术的进步,CT、ERCP等影像学指标被纳入分类和疾病严重度分级体系。胰腺炎被简化为急性和慢性两种。急性可再分为轻型和重型,慢性可依据影像学(CT和ERCP)表现细分严重度。但是没有从病因学层面对CP的不同类型做出区分,对胰腺功能指标不够重视,没有从功能方面做出分级的评价,虽然标准制定后陆续有部分研究提出一些方案(比如根据酶分泌量、碳酸氢盐浓度、粪便脂肪测定指标分为轻、中、重三个等级),但是没有得到广泛推行。

该标准对不确定性疾病(equivocal)和处于疾病早期的病例缺乏准确的诊断效果。在实际使用中,如果需要比较一些特殊类型的病例,比如症状典型但胰腺导管形态匹常、胰腺功能也正常的病例,也暴露出了明显的局限性。虽然直到现在,这种特例仍然是CP诊断的难点。而过多依赖影像指标的弊端是:在实际应用中,由于各中心采用的成像技术可能大相径庭,即便对同一技术指标的判断也存在较大的主观性,因此可比性不足。

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3.改良马赛(revised Marseille)标准

改良马赛1984标准。取消了“慢性复发性胰腺炎”,添加“梗阻性CP”,在重视组织形态学指标的基础上,增加了对胰腺功能和临床特征的解释,以腹泻和糖尿病指示胰腺功能的损失,以持续腹痛指示临床特征。因为没有哪个指标可以准确归结于某个病因,故没有采用病因分类法(梗阻性CP除外)。该标准虽然对急性胰腺炎复发和CP发作仍没有办法仔细区分,但已经形成,急性胰腺炎很少持续发展为CP的认识"。

4.马赛-罗马(Marseille-Rome)标准

该标准除了前述“梗阻性CP”外,还提出厂“慢性钙化性胰腺炎”和“慢性炎症性胰腺炎”这两个名词,将CP分为三类。慢性钙化性胰腺炎以导管内蛋白沉淀或栓子为特点,可以细分为遗传性胰腺炎、营养性胰腺炎(热带胰腺炎)、高钙血症胰腺炎等;慢性炎症性胰腺炎以外分泌实质损失,弥谩性纤维化取代,伴单核细胞浸润为特征。这三种类别基本构成了如今CP分类的主流认识,但认识不深。

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5.苏黎世(Zurich)标准

该标准主要针对酒精性CP设定,涉及,病因、影像(主要参考剑桥标准中的部分内容)及胰腺功能等指标。

它将酒精性CP的诊断分为确诊和疑似两类,有助于提高诊断准确性,疑似病例需要经常长期随访动态观察才能确诊。一部分因症状不典型而容易被传统标准忽略的早期酒精性CP能够被纳入视野,但对非酒精性CP适用局限显而易见。它还提出,将“早期(early)、轻度(mild)、微小(minimal)”这些模糊的概念用于赳分CP是不精确的,易于混淆误导,应该尽量避免;而“钙化前(precalcific)”这类涉及病理学较为准确的概念可以继续使用。

6.美国中西部多中心胰腺研究小组TIGAR-O病因分类方法(TIGAR-O v1.0)

这实际上并不是一个诊断或分级标准。它将CP归纳为六大类:毒物代谢性(toxic)、特发性(idiopathic)、遗传性(genetic)、自身免疫(autoimmune)、复发性和重症急性胰腺炎相关性(recurrent)、梗阻性(obstructive),对应不同的易感因素。由于具备某个单独易感因素的个体并不一定会罹患CP,因此这一标准并不具备诊断价值,它的用处是给患病人群分类,提供病因治疗的研究方向和治疗选择,以及对易感人群进行疾病预测。病因学研究短期内很难有突破性进展,Whitcomb曾有TIGAR-O v2.0版的研究发表,但基本没有产生影响。

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7.印度ABC分级(Ramesh ABC)标准

Ramesh根据有无疼痛及其他合并症状,以及为了指导治疗方案的选择,决定是采用内科治疗、替代治疗还是手术或内镜治疗,确定了这种分级方法的宗旨。确诊也主要有赖于影像学指标。该原始研究虽然样本例数较大,但是限于热带胰腺炎病例为主,能否适用于其他病因存在疑问;外科治疗并证实为癌的病例占比较多,这些病例是否并不存在慢性炎症也值得考虑。因此,该标准被划分为分级标准比较恰当,只能算作指导治疗的补充。

8.曼彻斯特(Manchester)标准

该标准其实也是一个分级标准,与印度Ramesh ABC分级标准类似,它提出的终末期CP的概念与之也有一定程度的吻合,主要用于疾病严重程度的判断以及指导治疗方案的选择。由于是一个单中心的,而且并非真实前瞻性的研究,有待进一步的多中心前瞻性检验证实其实用性和有效性。

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9.罗斯蒙(Rosemont)标准

白内镜超声(EUS)技术应用于CP的诊断、严重程度评估以来,一直因为囿于操作者主观经验、缺乏量化标准等因素,使得结果欠缺说服力,缺乏重复性和可比性,限制了临床使用价值:这是该标准制定的出发点。它在对EUS的基本特征取得共识的基础上提出,建立了一个开展相关问题的Cohort研究的平台。虽然有待与组织病理学研究相印证,在某些概念的认识上存在主观性太大易于出现多种解读的可能,而且与传统的EUS诊断标准相比在提高观察者问认同率上:并没有体现出显著性统计学差异。但总体来说,对于CP的诊断分类研究迈出一大步。

10.日本胰腺学会(Japan Pancreas Society)标准

JPS标准初期主要向马赛1963标准看齐,选择组织学、胰腺钙化、外分泌功能不全为参考指标。后纳入ERCP、超声、CT等影像学进展。1995修订标准将分支胰管的形态学改变作为比主胰管改变更重要的指标加以分析,ERCP的地位提升。它将CP分为确诊、疑似和可能三类,不涉及疾病严重程度的分级。

临床应用中,只需要鉴别出确诊和疑似两种,或者基于CP发展过程的考虑,换称为晚期和早期两种(早期不典型,无法确诊,故为疑似),疑似病例即便并未确诊,仍应开始治疗并随访。2001年修订加入MRCP提示主胰管不规则扩张,远端狭窄近端扩张等指标。2009年,在确诊、疑似的基础上增加厂“早期CP”的概念,诊断的重点还是放在影像学诊断和组织学诊断上。

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