作者：华中科技大学同济医学院附属协和医院心内科 苏冠华 帅欣欣 杜来义 张育安 李景东 来源：中国医学论坛报 日期：2013-04-26
【临床资料】
患者女，42岁，因“咳嗽8个月、胸背部疼痛伴低血压1天”于2012年8月23日入院。患者于8个月前无明显诱因出现咳嗽，经抗感染及中药等治疗后症状无明显缓解。2个月前患者出现咯血，6月11日在我院肿瘤中心行纤支镜检查提示：左下叶开口处支气管黏膜充血肿胀浸润；活检病理诊断为左肺下叶小细胞肺癌（局限期），6月15日行第一周期依托泊苷+顺铂（EP）方案化疗（5 d），期间出现轻度胃肠反应；7月6日开始行第二周期EP方案化疗（5 d），期间未见明显化疗毒副反应。7月26日开始肺部纵隔三维适形放疗，7月31日开始下颈锁上野6MV-X线放疗；总共行肺部纵隔病灶放疗DT40 Gy/20F，下颈锁上野放疗DT34 Gy/17F。期间患者出现放射性食管炎，予哌拉西林/他唑巴坦、激素治疗后症状缓解。1天前，患者于休息状态下突发左肩及背部疼痛，疼痛为闷痛、持续性，与活动无关，尚能忍受, 不伴恶心、呕吐，黑、晕厥。8月23日凌晨5点患者于睡眠中再次突发胸骨后剧烈闷痛，伴头晕、黑、恶心、呕吐，血压60/30 mmHg，持续约3小时，予多巴胺升压、补液等对症处理后症状有所缓解，但仍持续疼痛。12时左右查心电图（ECG）提示：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2~V4导联ST段抬高0.1~0.35 mV。为进一步诊治，于当天（8月23日）从肿瘤中心出院，在门诊以“胸背痛原因待查：冠心病，急性冠脉综合征？”收入我科。
否认高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟饮酒史；否认药物及食物过敏史。
体格检查
体温37℃，脉率109次/分，呼吸频率20次/分，血压110/70 mmHg。神志清楚，可平卧，慢性病容，全身浅表淋巴结未及肿大，颈静脉无怒张，皮肤巩膜无黄染，咽无充血，扁桃体无肿大。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿音。心率109次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛，腹部未触及包块，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
实验室及辅助检查
（肿瘤中心8-23）胸部增强CT提示：左下肺可见结片状影，余左下肺病变考虑间质性病变，左斜裂胸膜增厚，右斜裂胸膜结节状增厚。入院后急查超声心动图提示：左室壁未见明显节段运动异常，心脏各房室腔及瓣膜无明显异常，射血分数（EF）66%，少量心包积液（右室侧壁暗区约0.6 cm）。入院当天复查ECG提示：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2~V6导联ST段呈弓背向下抬高0.1~0.4 mV（图1）。血常规：白细胞（WBC）17.06×109/L，中性粒细胞（N）92.6%，红细胞（RBC）3.43 ×1012/L，血红蛋白（Hb）115 g/L，血小板（PLT）75×109/L；肌酸激酶（CK） 44 U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB） 0.2 ng/ml，心肌肌钙蛋白I（TnI） 0.006 ng/ml，高敏C反应蛋白（hs-CRP）：87.70 mg/L，红细胞沉降率（ESR） 44 mm/h。
入院诊断
① 胸背痛原因待查: 急性心包炎？冠心病，急性心肌梗死？② 小细胞肺癌。
诊治经过
患者为42岁女性，既往无高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等危险因素，结合超声心动图和心肌损伤标志物的结果，不考虑急性心肌梗死；心电图提示广泛导联的ST段弓背向下抬高，故考虑急性放射性心包炎可能性大。
予泼尼松10 mg，tid，磷酸肌酸钠2.0 g，qd，静脉滴注；兰索拉唑 30 mg，qd，静脉滴注；维生素C 3.0 g+辅酶A 200 U，qd；ECG（8-24）提示：各导联ST段较前均有所回落，除V2导联仍明显抬高以外，其余导联ST段抬高均小于0.1 mV（图2），进一步支持急性心包炎诊断。经治疗患者胸背痛有所缓解。8月26日泼尼松改为5 mg，tid；8月29日减为5 mg，qd，患者症状已基本消失。复查超声心动图（8-28）提示：心脏形态结构及瓣膜活动正常，无心包积液；（8-29）心肌酶和TnI均阴性，hs-CRP降至正常（＜3.19 mg/L）；血常规（8-29）：WBC 6.41×109/L，N 86.20%，RBC 3.31×1012/L，Hb 111 g/L，PLT 88×109/L；ECG（8-29）提示各导联ST段明显回落至基线。出院后1个月、3个月、6个月随访，未诉胸背痛等特殊不适，出院后3个月复查心脏彩超未见心包积液及肿瘤转移征象。最后诊断考虑急性放射性心包炎。
【诊治体会】
患者特征
患者发病前无明显上呼吸道感染及发热，入院后查可提取性核抗原（ENA）全套、病毒全套、甲状腺功能、D-二聚体均阴性，肝肾功能正常，故感染性疾病、原发性恶性肿瘤、结缔组织病等常见原因引起急性心包炎的可能性小。诊断小细胞肺癌已2个月，此次发病前曾进行放疗20天，急性起病，故考虑放疗引起的放射性心包炎可能性大。
此患者的特点是有低血压休克, 而体检和B超并未发现有心脏压塞, 故低血压休克不能以急性心脏压塞来解释。患者于睡眠中突发胸骨后闷痛，伴头昏、黑、恶心、呕吐, 故考虑疼痛性休克或称神经源性休克的可能性大, 而呕吐也可能是导致休克的原因之一。也有人认为这属于低血压状态，疼痛可引起血管活性物质如缓激肽、5-羟色胺等释放增加，导致周围血管扩张，大量血液淤滞于扩张的血管，有效循环血量突然减少而引起疼痛性休克, 这在放射性心包炎中十分少见。
放射性心包炎的特点
目前的观点认为，发生放射性心包炎的概率主要与放射剂量、疗程、放射暴露容积以及患者年龄相关。在一组儿童肿瘤患者中观察到，放疗剂量大于15 Gy，心包炎的风险增加2~6倍。放疗诱导的心包炎可发生在放疗当时，也可发生在放疗数月甚至数年后，甚至可有长达15~20年的潜伏期。心包积液可呈浆液性或血性，随后出现纤维蛋白粘连或缩窄，典型者无组织钙化。放射性心包炎的症状可被原发疾病或化疗掩盖，初始影像学评估多采用超声心动图，必要时再选择CT或磁共振成像（MRI）。
放疗引起的心包疾病可表现为心包炎、伴或不伴缩窄性心包炎的心包积液（观察到的最常见心包疾病类型）。心包壁层比脏层更易受累。凯洛（Chello）等研究发现，既往有斗篷式放疗史的患者心包胶原成分明显增多。此外，不同亚型胶原的构成比也发生了变化。这些变化可能促进了心包的僵硬度增加，导致放疗诱导的心脏病中常见的缩窄性心包炎生理过程。发展为急性或延迟的心包炎主要取决于放疗的总剂量和技术。卡梅尔（Carmel）等研究发现，当放疗时左心室屏蔽/保护可以使心包炎的发生率大大降低（7%对20%）。恶性肿瘤的放疗剂量往往超过引起心包疾病的剂量。比如，当使用44 Gy治疗霍奇金淋巴瘤时复发率约为1.3%，而10 Gy时复发率高达60%~80%。
放疗诱导的心包疾病临床表现在起病时间和严重性方面不尽相同。急性心包炎往往罕见，大多发生在放疗早期或放疗当时，主要是排他性诊断。据汉考克（Hancock）等报告，在635例接受放疗的霍奇金淋巴瘤患者中观察到8例发生了放射相关的急性心包炎。放射性心包炎往往发生在邻近心脏的纵隔大肿瘤放疗过程中，被认为是炎症反应的结果，而不像更典型心包疾病中见到的延迟纤维化。任何其他病因导致的心包炎症状和体征都可见于放射性心包炎，如发热、胸痛、心包摩擦音、心电图ST-T改变等。
然而，放疗诱导的心包疾病在放疗急性期往往表现为无症状心包积液。放疗可以引起心包纤维性增厚，导致心包炎、心包积液以及罕见的心脏压塞。右侧心脏更易受累。本例患者发病初期也是以右侧少量心包积液为表现。
总体而言，发生急性心包炎并不是继续放疗的禁忌证，尽管可能需要调整剂量。近20%的急性心包炎患者发展为慢性心包炎，特别是在急性期出现心包积液的患者概率更高。放疗与化疗联合使用是否产生协同的心脏毒性作用目前仍存在争议。
关于治疗
放疗过程中出现的急性心包炎大部分通过休息和非类固醇类抗炎药（NSAID）治疗有效，不能因此中断原发肿瘤的治疗。
疼痛性心包炎可用NSAID治疗，秋水仙碱对某些病例有效。使用糖皮质激素缓解症状目前尚有争议，一般仅用于有血流动力学后遗症的活动性心包炎，后者往往发生在放疗后早期。
由于本例患者放疗后发病初期出现低血压，伴剧烈胸背痛，因此我们使用了短期泼尼松治疗，仅1周出院时心包积液完全吸收，疼痛缓解，疗效显著。
除非存在心脏压塞, 否则心包积液一般不需要抽液，因为大部分无症状的心包积液可自行吸收或保持不变。累及心包壁层的缩窄性心包炎往往进行心包剥离术。如果持续复发心包积液，可能须行心包部分剥离术或开窗术治疗。
发展为放疗诱导的缩窄性心包炎患者预后往往不佳。约20%的患者可能发生心包缩窄，须进行心包剥离术。手术死亡率高达21%，且术后5年生存率非常低（仅1%）。
本期讨论专家（按姓氏拼音首字母排序）
中国医学科学院肿瘤医院放射治疗科 范诚诚 王绿化
上海交通大学附属胸科医院心内科 方唯一
福建医科大学附属第一医院心内科 晋学庆
【专家意见】
放射性心包炎诊断依据不足
中国医学科学院肿瘤医院 范诚诚 王绿化
该病例为小细胞肺癌化放疗（化疗应用理论上和现实中都可能增加放疗反应）后1月出现放射性心包炎。患者以胸痛伴低血压入院，心包炎的诊断根据患者症状、超声心动图及心电图等检查可以明确，但原因需要进一步鉴别诊断。
患者有放疗史，且刚结束1个月，因此放射性心包炎值得怀疑，应复阅患者放疗靶区和计划，检查患者心包受照射范围和剂量对于确诊放射性心包炎有很大帮助。病例中未提及详细的放疗靶区范围和剂量参数，因此放射性心包炎诊断依据不足；另外，患者休息、用激素治疗后症状明显缓解，心包积液消失只能佐证心包炎的诊断。即便这样，仍要排除感染性疾病和免疫性疾病以及最重要的肿瘤转移。由患者的症状、体征、实验室检查结果和心电图等可排除感染性疾病来源；患者无多浆膜腔积液，也无免疫病史，免疫性疾病来源可能性小。
小细胞肺癌远处转移概率很高，因此应排除心包转移，有无心包转移将进一步影响患者治疗方案的选择。若为肿瘤转移导致的心包炎，一般心包积液渐进性增加，后期积液量较多，单纯应用NSAID或激素等药物疗效差，化疗相对有效。该患者超声心动图提示少量心包积液，未提是否有结节，但用激素治疗效果较好且心包积液未再生，提示转移性可能小；若患者其他部位已经有远处转移，则需警惕心包转移可能，建议增强CT明确诊断。
急性放射性心包炎一般发生于胸部肿瘤放疗中或放疗后1~3个月，发生概率较低，与心包受照射的剂量和体积有关，损伤程度及症状也与患者心脏基础疾病和个体差异有关。该例急性放射性心包炎诊断依据不足，诊治过程有两点值得我们重视：一是在鉴别诊断过程中，特别是对于小细胞肺癌要注意是否有心包转移，应重点排除，以免影响治疗方案的选择，肿瘤标志物、超声心动图和CT检查有助于明确诊断。
另外一点值得注意的是放疗相关的并发症，如放射性心包炎、放射性肺炎等均以预防为主，根据肿瘤受侵范围勾画靶区时尽量保护未受侵犯的心脏和双肺，确认放疗计划时注意尽量减少心包受照射的剂量和体积或避免其受照射；放疗中和放疗后还应预防感冒、加强营养、多休息，减少或消除引起放疗并发症的诱因。
放射性心包炎：一种不多见的并发症
上海交通大学附属胸科医院 方唯一
放射性心包炎是一种由于心包或心脏接受辐射所致的炎症，通常是因纵隔或胸部恶性肿瘤在接受放射治疗后的并发症，也有少数见于导管室接受长时间辐射照射（介入治疗曝光时间超过3小时/次）诱发心包炎或放射性皮炎的报告。该并发症发生率较低，与辐射剂量有一定关系，也与个体体质敏感性有一定相关性。由于发生率较低，动物模型与人体之间又有较大差异，因此其病理机制尚不清楚。
放射性心包炎可以表现为急性和慢性两种，前者较少见，多为迟发性；后者多见于接受辐射照射后4~12个月内，但也有在更晚一些时间发生的个例。患者的临床表现与其他肺部感染性心包炎没有明显差异，可以出现胸痛、胸闷、呼吸困难等症状，也可以有心包摩擦音、心包压塞等体征，心包的液体可多可少，主要成分为浆性液体，可为血性或非血性。
超声心动图有助于诊断，但最终诊断还是排他性诊断，即排除感染、肿瘤、结缔组织病、心力衰竭等疾病，并通过详细询问病史，明确胸部有一定剂量的辐射照射史以后，方可做出诊断。
本例报告患者以胸背痛为主诉，表现为心包压塞并发休克（低血压），患者曾因小细胞肺癌于1个月前接受放射治疗，在排除了感染和急性心梗后确诊为急性放射性心包炎，应该说依据是较为充分的，但还应该排除肿瘤源性的可能，尤其是迟发性放射性心包炎，行心包穿刺术检查肿瘤脱落细胞是必要的。
该病常合并一定程度的心肌损伤，除了心包压塞以外，也可有心肌和瓣膜损伤表现。治疗上没有特殊或特别有效的方法，主要是对症处理。急性期和合并有大量心包积液时使用激素冲击治疗，可以有效缓解症状，也可使用NSAID或抗肿瘤药来缓解炎症反应。
从该病例看，早期积极治疗取得了很好的效果。但是此类患者预后通常较差，因为肿瘤破坏、心肌损伤和心包不良反应这三重打击，会很快击垮患者的防线，有报告显示5年生存率不超过5%。
没有证据支持泼尼松治疗
福建医科大学附属第一医院 晋学庆
诊断
放射性心包炎是由心脏和心包的放射损伤所致，常是胸部、纵隔恶性肿瘤进行放射治疗的并发症。少数表现为急性心包炎症状，如发热、心前区痛、厌食、全身不适、心包摩擦音和心电图异常。
在放射性心包炎的临床表现中，低血压比较少见，特别是在急性过程中，或者是少量心包积液的情况下。该病例中发病后，超声心动图提示少量心包积液，排除心包压塞的情况。患者发生低血压是在凌晨，伴有胸痛，然而，这并不能说明就一定是由于疼痛引起疼痛性或神经性休克，依据不足。患者胸痛的性质为闷痛，临床上这种程度的心包炎或疼痛一般不足以引发低血压。我们应该更加重视的是血容量不足引起的低血压。
鉴别诊断
患者出现心包积液，应该加以鉴别，放射性心包炎常与原有的恶性肿瘤所引起的心包炎相混淆。肿瘤转移或浸润的心包炎常为大量心包积液、心脏压塞。而该患者心包积液在治疗一周后消失，考虑应该是放射性引起。根据心电图、高敏C反应蛋白（hs-CRP）、红细胞沉降率（ESR）、心包积液、有放疗史，可以诊断急性放射性心包炎。但不能排除原发性肺癌引起心包炎的可能，这需要进一步随访。
治疗
放射治疗后的无症状心包积液，定期随访，不需特殊治疗。大量心包积液、心脏压塞或为明确诊断进行组织学检查须行心包穿刺术。严重顽固性疼痛和威胁生命的心包积液可用激素治疗。该患者的临床表现并非十分严重，只需对症处理。没有足够的证据表明应该用泼尼松治疗。
作者：华中科技大学同济医学院附属协和医院心内科 苏冠华 帅欣欣 杜来义 张育安 李景东 来源：中国医学论坛报 日期：2013-04-26