正方：TIPS是通往肝移植的有效桥梁

众所周知，在肝硬化门静脉高压症的疾病演进过程中，患者常出现食管胃底静脉曲张破裂出血和顽固性腹水。食管胃底静脉曲张破裂出血是最常见的并发症，死亡率甚高，首次出血病死率达20%；止血后若不行任何治疗，其一年内复发出血率为70%，病死率为33%。肝移植是唯一能根治门静脉高压症并发症的有效手段。但是肝移植费用昂贵，且供体短缺仍是世界性难题，因出血而死亡的患者中只有1%的患者有获得肝移植手术的机会。TIPS为这些等待肝移植的患者提供了较为有效的手段，可直接、迅速地降低门静脉压力，有效控制食管胃底静脉曲张破裂出血并减少腹水，降低等待肝移植期间的病死率，且对移植手术无明显影响。所以，TIPS提供了一种介于有效地控制曲张静脉破裂出血和肝移植之间的有效桥梁，其应用优势如下：

1. TIPS手术成功率高

对于有经验的介入医生来说，TIPS的手术成功率可达98%，出血控制率为90%，与操作相关的病死率仅为1%。

2. TIPS可有效降低门静脉压力

美国肝病研究协会指南提到，TIPS成功建立了分流通道，能有效将门静脉压力梯度降至12 mm Hg以下。有研究显示，TIPS术后患者的门静脉压力由术前（3.6±0.7） kPa降至（1.73±0.35） kPa（P<0.01）；血流速度由（7.8±2.8） cm/s增加至（19.7±5.3） cm/s，P<0.01。TIPS治疗有效降低了门静脉压力，是治疗食管静脉出血的有效方法。另外，针对因降低门静脉压力过大导致患者术后肝性脑病发生率显著升高的现象，有学者总结临床实践经验认为，在成功植入支架后，术后门静脉压力梯度较术前降低20%，即可被认为TIPS手术成功。

3. TIPS优于其他外科分流手术

所有的外科分流手术都将减少入肝血流量，可使门静脉腔隙变小，甚至出现纤维化；同时分流手术后，腹腔内的粘连、解剖结构的破坏，会增加肝切除术的难度；且分流手术改变全身原先的血流动力学，可对日后移植的供肝功能的恢复有影响。而TIPS则保持门静脉向肝脏的高血流量，避免了门静脉发生血栓并保持了移植肝的高血流灌注。

4. TIPS不影响后续肝移植操作

TIPS术时，其支架一般完全置于肝实质内，不延伸至肝上腔静脉或进入门静脉，从而不影响原位肝移植的手术操作。TIPS支撑架将随病肝一起切除，因此不需要在以后行手术来关闭纤维化和经常变脆的分流通路。即使支架发生移位，也不构成肝移植的反指征。

5. TIPS术后再狭窄已经得到改善

早期应用裸支架，术后支架再狭窄率比较高。目前对于改善支架狭窄，已从以下两方面取得了进展：①穿刺途径的选择：理想的穿刺途径是从肝后段穿刺门静脉左支，这样建立的通道短而直，分流道成角小，不形成湍流，局部血流动力学改变小，不易损伤肝静脉端的血管内皮，形成血栓几率小，有利于支架的长期开通。②支架材料的改进：支架狭窄的原因主要有血栓形成、假性内膜组织过度增生、肝组织向分流道内生长、支架过长、成角等。另外，有文献报道，胆汁渗漏也是引起分流道狭窄的重要因素。随着技术的成熟及材料的改进，新型膨体聚四氟乙烯（expanded polytetrafluoroethylene，ePTFE）覆膜支架--Viatorr支架具有自膨功能，可更好地与血管吻合，大大提高了通畅率。

6. 严格把握TIPS适用人群提高获益率

2010年6月，New England Journal of Medicine杂志发表了一篇比较早期覆膜支架TIPS和内镜联合药物治疗急性静脉曲张出血的多中心随机对照研究，结果表明覆膜支架TIPS组出血控制的失败率和早期免于再出血率均明显低于药物联合内镜组，且显著改善了6周和1年生存率。正是基于覆膜支架的使用，早期TIPS才可能改善急性静脉曲张出血患者的生存，为此我们必须认识到这一研究的适用人群。当肝功能Child-Pugh评分7～13分的患者发生急诊出血时，TIPS可作为一线而非救命治疗措施。

美国肝病研究协会及欧洲肝脏研究协会更新的顽固性腹水治疗的临床实践指南推荐：肝硬化顽固性腹水的标准治疗是大量抽腹水（large volume paracentesis，LVP）后静脉输入白蛋白（每抽出1 L腹水静脉输注6～8 g白蛋白），TIPS为二线治疗方法，此原因是TIPS在控制腹水方面具有无可比拟的优势，但增加了肝性脑病。日本Narahara等提出TIPS可明显提高顽固性腹水患者的生存率，对肝肾功能良好的顽固性腹水患者，应该把TIPS作为一线治疗措施有益于延长患者的生存。

反方：TIPS不能担当通往肝移植的桥梁

近几年，对于TIPS治疗获益已有质疑。TIPS作为一种创伤性介入治疗手段，可引起一些与操作相关及术后的并发症，如腹腔内出血、支架引起的溶血和感染、支架异位或狭窄、肝性脑病等，这些并发症都存在一定的致死率，还可能经常需要再次介入治疗。根据美国的肝移植现状，在TIPS术后能行肝移植手术的患者比例不到十分之一。对于大部分的患者，行TIPS是治疗的终点，而并非是肝移植桥梁。与此同时，同样要承受TIPS术后各种并发症。近期，美国南佛罗里达大学Toomey等通过回顾该大学附属医院肝移植组应用TIPS治疗的患者预后，认为TIPS作为通往肝移植的"桥梁"，却很少能使患者真正达到终点，即成功接受肝移植。所以，他们认为TIPS并不能作为肝移植前的推荐治疗。TIPS应用中存在以下缺点：

1.TIPS操作相关并发症

腹腔内出血是TIPS最危重的并发症，一旦发生危及患者生命。常见为误穿颈动脉造成的出血，肝动脉、肝内或肝外门静脉及肠系膜上静脉等血管壁撕裂伤造成的腹腔出血以及肝被膜穿刺伤造成的出血。另外，TIPS操作中还可能误穿入胆管或胆囊内形成门静脉胆管瘘或胆汁性腹膜炎。穿刺后也有感染或脓肿形成、赘生物感染、心律失常、造影剂过敏反应以及支架松动移位等并发症。误穿主要与操作者的经验和技术有关。此外，部分患者的肝脏显著缩小，且伴发的张力性腹水使肝脏上移，也将增加穿刺门静脉造成血管壁撕裂伤出血的危险性。

2. 术后并发症最为常见的是肝性脑病

30%～50%的患者在TIPS术后一年内会发生肝性脑病，尤以术后1个月内显著增高。两项有关覆膜支架的研究提示，肝性脑病发生率达20%～40%，其中3%～8%会进展为难治性肝性脑病。其主要发病机制可能与肠源性毒素吸收增加及术后血氨过高有关。术后肝性脑病的预测因素主要包括术前存在肝性脑病、术后门体静脉压力梯度>12 mm Hg、严重的肝病、非酒精性肝硬化、高凝状态、高龄、女性、支架直径及异常增高的血清肌酐。

3. TIPS分流道狭窄或闭塞率高

TIPS分流道狭窄或闭塞可以发生于术后的任何时间，是TIPS术后静脉曲张再出血及腹水复发的主要原因。文献报道TIPS术后1年、2年和5年支架再狭窄率分别为5%～64%、33%～70%和60%～85%。一般分为早期及中远期狭窄或闭塞，前者多与支架释放时未完全支撑肝实质部分分流道、支架释放后扭曲、成角使肝组织回缩、继发血栓形成有关；后者多与支架内假性内膜过度增生有关。晚期的分流道狭窄或闭塞发生率高达80%。

一项多中心前瞻性随机对照试验显示，Child-Pugh A或B级的肝硬化患者，行脾肾分流术和TIPS，在术后出血率与2～5年生存率方面无明显差异。然而，行TIPS的患者出现术后分流道狭窄或闭塞，再次行介入治疗的发生率明显高于脾肾分流术，其费用也更加昂贵。而对于Child-Pugh C级的肝硬化患者，行TIPS后的并发症和资源消耗会更高。

总结评论

对于肝硬化终末期的患者，最佳治疗方案是行肝移植治疗。然而，在等待肝移植的过程中，TIPS可暂时性减低门静脉高压，有效地控制曲张静脉破裂出血或顽固性腹水，也没有增加后续肝移植手术的并发症率和死亡率。但是，我们必须认识到，TIPS存在着潜在的巨大手术风险和术后并发症，也可能无法提高生存率。我们应该知道影响TIPS的预后因素对病情的判断和治疗方法的选择至关重要。临床上已有指标可用于判断TIPS的预后不良：Child-Pugh C级肝硬化、MELD>18分、血清胆红素>50  mol/L、低血钠和血清肌酐>150  mol/L等，这些都代表着肝肾功能情况欠佳，TIPS术后生存率较低。虽然各个肝移植中心有不同的治疗指南：有中心提出TIPS操作是预后较差的危险因素，这些高危患者应尽量避免接受TIPS治疗；也有中心对这些高危因素进行分层，比较接受TIPS与标准治疗后患者的生存情况，发现生存与治疗方法的选择无关，而与疾病本身的状态相关；另外的研究结果提示TIPS能提高MELD评分较高患者的生存。

对此问题，我个人有不同的看法，既然公认TIPS是肝移植的桥梁，我们应该对那些行TIPS的患者尽早考虑肝移植治疗，而在我们中心对于行过TIPS的患者我们会综合考虑患者的肝功能、肾功能和一般情况，在适当的时机选择肝移植，尽量避免让TIPS治疗成为终点；而Toomey等的研究中等待肝移植的受体比较多可能是影响结果的主要原因；同时美国按照UNOS评分来分配供肝，行TIPS患者比较多，所以导致部分行过TIPS的受体无法等待接受肝移植那一时刻。因此，我们不能武断地确定TIPS无法担当通往肝移植的"桥梁"作用。