“无痛分娩中国行”为２００６年由美国西北大学发起的公益性医疗活动，旨在推行安全有效的椎管内分娩镇痛，改变中国高剖宫产率和低分娩镇痛率的现状，提高产妇、胎儿及新生儿的安全性。计划在１０年内，帮助建立１０个以上培训基地，将椎管内分娩镇痛率提高１０％，每年让１５０万产妇受益。已在１０家医院产房一线工作１０８０ｈ，讲课百场，累计１７０多人次参加。以下是笔者对中国的分娩镇痛发展的感悟。
中国的分娩镇痛史
新中国成立后２年，“无痛分娩”已被提到议事日程，但比１８５３年伦敦Ｊｏｈｎ Ｓｎｏｗ为英国伊丽莎白女皇成功地使用氯仿吸入分娩镇痛晚了１００年。１９５２年山东省成立了“无痛分娩法推行委员会”，１９５９年有关于针灸分娩镇痛的报道，１９６４年现北京大学医学院第一附属医院张光波在南京召开的第一届全国麻醉学术会议上报道采用低浓度普鲁卡因《连续硬膜外阻滞用于无痛分娩》。无痛分娩在“文革”期间销声匿迹了。再次见到硬膜外分娩镇痛的文章是１９８９年的《分娩镇痛法的临床应用与观察》；而大量的临床应用始于北京协和医院麻醉科叶铁虎医师，帮助和睦家医院在１９９７年１０月开展了分娩镇痛；１９９８年３月，南京市妇幼保健院推行了分娩镇痛；２０００年４月，上海国际和平妇幼保健院分娩镇痛起步；２００１年８月，有过分娩镇痛先例的北大一附院分娩镇痛走上规模化。
２００４年１２月１９日，《人民日报》发表题为《享受无痛分娩产妇比例不到１％－我国推广无痛分娩》的文章，披露了分娩镇痛实施过程中遇到的艰辛。为什么１９６４年就能做的、无需高昂设备的、产妇急需的医疗服务，在中国发展不了呢?
分娩镇痛率低的原因
１．社会因素
缺乏相应的经济回报被认为是分娩镇痛未能普及的主要原因。２００８年首次“无痛分娩中国行”之时，国内尚无明确的收费标准。但即使如此，南京市妇幼保健院的分娩镇痛率仍高达９５％。而且，没有明确的收费标准，医院就真的“赔钱”吗？石家庄妇产医院分娩镇痛开展前（分娩镇痛率为０％的２００９年８～１２月）后（分娩镇痛率在５０％以上的２０１１年４～８月）近２万产妇的研究发现，平均月产科门诊量、月产科住院量、月分娩量分别增加了３７．８％、２９．５％和２１．５％。温州医学院第二附属医院近１．６万产妇的数据亦显示，分娩镇痛开展前（分娩镇痛率为０％的２００９年１～６月）后（分娩镇痛率在５０％以上的２０１１年２～７月）平均月产科门诊量、月产科住院量、月分娩量，分别增加了１３３．８％、１７．０％、和１４．７％。这样看起来，无痛分娩可能并不涉及“赔钱”的问题。遗憾的是，多数决策者会采取保守的态度。
２０１２年年初，国家物价局批复了分娩镇痛收费的基本标准，这为分娩镇痛的普及推广提供了一定的保障。但笔者以为，产科医师、助产士和麻醉医师的积极参与才是无痛分娩推广的更有力保障。
２．产房因素
１８４７年，世界产科麻醉第一人Ｊａｍｅｓ Ｙｏｕｎｇ Ｓｉｍｐｓｏｎ说过，“医学界一直反对使用分娩镇痛是徒劳的，产妇们一直在给我们压力，分娩镇痛是早晚的事”。那么，当时的医学界和现在国内的同行们为什么会反对呢?
医学界遵守着一个“不伤害患者”的医德准则。产科同行们认为：生小孩需要疼痛；全自然分娩甚至剖宫产对产妇更安全；产程早期运用椎管内分娩镇痛会延长产程，增加剖宫产率和产钳率；胎儿在用了“麻药”后一定有不良反应；分娩镇痛增加了他们的工作量；产科同行的收入会减少等等。
（１） 分娩镇痛方法的选择
当今医学已进入循证医学时代。２０１１和２０１２年，循证医学权威杂志《Ｃｏｃｈｒａｎｅ Ｄａｔａｂａｓｅ Ｓｙｓｔｅｍｉｃ Ｒｅｖｉｅｗ》分别刊登了《系统回顾分娩镇痛方法的有效性》［４］、《非吗啡类药物性分娩镇痛》和《椎管内药物性分娩镇痛与非椎管内药物性分娩镇痛或全自然分娩》等以临床结局为衡量准则的关于分娩镇痛的荟萃分析，认为大多数非药物性分娩镇痛是非侵入性的，似乎对母婴无害，但没有高质量研究证实它们的有效性。有足够的证据显示全身阿片类药物分娩镇痛的有效性，但诸多不良反应让人却步；非阿片类药物镇痛效果一般不如阿片类药物；最有效的分娩镇痛是硬膜外镇痛，但可能增加阴道器械助产［危险比：１．４２（９５％ＣＩ：１．２８～１．５７），７９３７产妇／２３项研究］；尚未有理想中的、没有任何不良反应的分娩镇痛方法。
（２） 椎管内分娩镇痛的优势
国内一项纳入２万产妇的研究发现，母亲最关注的是新生儿的安全问题，新生儿５ｍｉｎ Ａｐｇａｒ≤３分（新生儿窘迫）发生率和７ｄ死亡率随着硬膜外分娩镇痛率递增而下降［７］。这也解释了为什么硬膜外分娩镇痛组新生儿纳洛酮用得较少［危险比：０．１５（９５％ＣＩ：０．１０～０．２３），２ ６４５产妇／１０项研究］［６］。荟萃分析发现硬膜外分娩镇痛后，新生儿酸中毒发生率减少［危险比：０．８０（９５％ＣＩ：０．６８～０．９４），３ ６４３新生儿／１０项研究］，羊水胎粪污染、人工破膜、胎儿转位困难、新生儿监护病房入住率等其它指标无明显差异。产痛可引起产妇呼吸性碱中毒、氧解离曲线左移、子宫动脉痉挛、高儿茶酚胺血症、胎儿氧供减少和氧耗增加，而硬膜外分娩镇痛后产妇内环境得到改善，新生儿安全性指标好转。
文献证明，无指征的非自然产（剖宫产、器械产、侧切）增加母婴死亡率、并发症发生率及医疗费用等。２０１１年关于产程早期椎管内分娩镇痛对剖宫产率和产钳率影响的荟萃分析发现，宫颈小于３ｃｍ的产妇使用椎管内分娩镇痛后不增加剖宫产率［危险比：１．０２（９５％ＣＩ：０．９６～１．０８），１４ ８３６产妇／５项临床试验］和器械引产率［危险比：０．９６（９５％ＣＩ：０．８９～１．０５），１５ ３９９产妇／６项临床试验。石家庄和温州采用了２００５年《新英格兰杂志》上发表的不影响第二产程的超低浓度局麻药，该浓度低于Ｃｏｃｈｒａｎｅ Ｄａｔａｂａｓｅ Ｓｙｓｔｅｍｉｃ Ｒｅ－ｖｉｅｗ报道中平均局麻药浓度，共观察了近３６ ０００名产妇，结果未见产钳率、有指征剖宫产率和人均催产素用量的增加，而非指征性剖宫产率和西方正在废弃的会阴侧切率却随之下降。
母婴安全关键性指标的改善，让讨论的焦点不再是安全与否，而是“椎管内分娩镇痛让母婴更安全？”。在这一结论被公认前，“麻醉医师２４ｈ进驻产房让母婴更安全”或许更为贴切。
（３） 重新认识第二产程
２０１１年Ｃｏｃｈｒａｎｅ Ｄａｔａｂａｓｅ Ｓｙｓｔｅｍｉｃ Ｒｅｖｉｅｗ报道发现，初产妇的第一产程并没有受到影响［１８．５１ｍｉｎ（９５％ＣＩ：１２．９１～４９．９２），２ ９８１例产妇／１１项研究］，第二产程延长［１３．６６ｍｉｎ（９５％ＣＩ：６．６７～２０．６６），４ ２３３例产妇／１３项研究］。２００３年美国妇产科学院把采用椎管内分娩镇痛的初产妇第二产程安全期限延长到了３ｈ，经产妇延长到了２ｈ［１６］。２００９年美国医学科学院的一项１４所院校大规模临床调查，得出了目前世界上最具权威的结论：第二产程的长短不应该单独由时间决定。
１９５５年Ｆｒｉｅｄｍａｎ医师根据宫口开大速度与胎儿下降的关系提出了著名的“弗氏产程进展曲线”，现今还适用吗？由于产程无法连续监测，并不能确切知道进入第二产程的时间。在椎管内分娩镇痛的情况下，母亲盆腔功能（大小便控制、子宫脱垂、性功能）受第二产程的延长、过早地屏气等因素的影响，而胎儿各项临床结局不受产程延长影响。弗氏产程图不适合现在相对肥胖、广泛使用椎管内分娩镇痛这些人群，报道中５１％产妇需要器械助产。那更不是针对亚裔人群。２０１１年加州大学旧金山分校ＰａｍｅｌａＦｌｏｏｄ建立的产程数学模型发现，亚洲女性的产程就比其他人种长。现阶段，或者采用美国２００３年产程定义，并科学地研究中国女性产程特点并修正？或者允许５１％的产钳率？显然，后者是不能接受的。中国产妇产程多长？是否应该废除产程，以临床结局取代？这些问题至今悬而未决。
３．麻醉因素
（１）麻醉医师进产房
疼痛为第五生命体征，产痛对母婴有害，医护人员共同努力减少产痛是职责所在。很多医护人员仍顾虑椎管内分娩镇痛导致的产后头痛、腰背痛、瘙痒、恶心呕吐、寒战、嗜睡、难产性剖宫产率、产伤等。尽管荟萃分析至今没有发现椎管内分娩镇痛增加了这些并发症，但与所有的临床介入一样，利弊之间只有一步之遥。椎管内分娩镇痛后可能出现低血压［危险比：１８．２３（９５％ＣＩ：５．０９～６５．３５），２ ７８９例产妇／８项研究］、子宫痉挛都可造成胎儿窘迫性剖宫产率增高［危险比：１．４３（９５％ＣＩ：１．０３～１．９７），４ ８１６例产妇／１１项研究］。没有麻醉医师驻守产房，没有产房护士／助产士努力，没有产科医师配合，没有产房各个部门的及时交流，没有医院完善的急救系统，母婴安全就无法保障。目前，国内鲜有麻醉医师２４ｈ进驻产房的医院。如此一来，不但分娩镇痛率徘徊在２０％，而且可能延误抢救如胎儿窘迫、羊水栓塞、子宫破裂和产后大出血等威胁母婴生命的机会。
（２）麻醉医师在产房的发展
美国产科麻醉发展史可以给大家一些启示。从１９４２年Ｒｏｂｅｒｔ Ｈｉｎｇｓｏｎ首次将硬膜外镇痛用于产科，１９５３年美国麻醉医师建立了Ａｐｇａｒ评分系统，１９６８年成立美国产科麻醉和围产医学会，到８０年代广泛开展分娩镇痛，走过了４０年。随后，美国麻醉医师学会的１９８８年第１版《椎管内产科麻醉管理条例》、１９９９年第１部《产科麻醉临床指南》、２００７年《产科麻醉行业指南》和第２部《产科麻醉临床指南》、２０１１年正式成立产科麻醉亚专业，又走了３０年。美国产科同行与时俱进，１９７１年美国妇产科学院呼吁麻醉医师进产房，２００３年１２月的《产科镇痛临床指南》重新定义了分娩镇痛产妇的第二产程，２００４年７月慎重地告诫产科医师“眼睁睁地看着产妇经历已经证实为有害的产痛是极不人道的”，２００６年废除对产程早期椎管内分娩镇痛的限制。美国麻醉医师，以自己的服务和价值，在产房里驻扎下来，成为必不可少的一部分，在抢救危重产妇中担任主角，赢得了产科医师的依赖和信任。
分娩镇痛需要具有全面掌握产科麻醉知识及丰富的临床经验的产科麻醉医师。因为历史原因，我国产科麻醉基本上处于起步阶段。中文资料的滞后和不确切、英文阅读水平差、对西方医疗体系缺乏了解等造成对产科麻醉的一知半解，片面认同“国外的先进理念必须和中国的实际相结合”的例子枚不胜举。面对知识的饥渴，近几年产科麻醉为主题的学术会议层出不穷。“中国行”骨干成员满足了一部分的讲课要求；组织美国产科麻醉医师为中国编写了《产科麻醉－原理与临床》，组织美国华人麻醉医师翻译了经典的《Ｃｈｅｓｔｎｕｔ产科麻醉学》，部分改善了局面。而国内产科麻醉操作熟练的优势，在很大程度上却扮演着负面一个角色，导致对“没有技术含量”的无痛分娩普遍不感兴趣。
在复杂的临床管理面前，仅有理论是不够的，这在产科麻醉上体现得淋漓尽致。顾虑神经并发症，不敢做椎管内镇痛；顾虑硬膜穿破后头痛，却禁止血补救，还依旧去枕平卧６ｈ；顾虑胎儿新生儿窘迫、把椎管内镇痛列为禁忌，又大力提倡静脉分娩镇痛；顾虑胎儿新生儿意外、高危妊娠的并发症，又把这些列为椎管内分娩镇痛的禁忌；顾虑椎管内分娩镇痛增加产钳率，可第二产程还是２ｈ；顾虑产程早期椎管内分娩镇痛会增加剖宫产，又认为剖宫产比自然产安全；顾虑椎管内分娩镇痛不安全，却禁用世界通用的含肾上腺素的试验剂量；顾虑椎管内分娩镇痛出现严重并发症，又不知道如何让产科同行使用第二产程硬膜外镇痛减少性命攸关的事件；顾虑椎管内镇痛低血压时胎儿会有缺血缺氧问题，又不补液预防，不用监护机，不备升压药，不采用左侧仰卧位；顾虑医疗事故发生，又不预先充分采集病史、针对性地预警；顾虑分娩镇痛效果不佳，又不知道如何应对；顾虑产科同事质问第二产程问题、头痛腰痛等问题，又不积极主动地和产科医师交流现代文献，甚至莫名其妙地把这些“黑锅”背在自己头上；顾虑“分娩镇痛是有害的”，又不系统设计临床研究、全面统计所有产妇的数据，而是选择性地记录镇痛的产妇，让结论变得“情理之中”，让自己更害怕。
一个技术上看似简单的椎管内分娩镇痛，经历了７０个年头，不清楚的基础及临床问题仍是不计其数。产程是怎么启动的？受什么影响？能预测长短吗？为什么会宫缩乏力？用什么药、浓度、容量？用连续性镇痛泵还是手推好？需要结合中国的实际，更需要自己的研究。尽管产科麻醉现状令人担忧，但在全方位的、高质量的产科麻醉开展起来后，健康持久地发展乃大势所趋。
分娩镇痛的希望
国内产科同行已经意识到，麻醉医师进驻产房是现代化产房的基本要求，西方产科的相关研究数据大多也是在麻醉医师２４ｈ进驻产房前提下获得的。尽管麻醉医师进驻产房带给产科同行一定的压力，但反观历史，显而易见，产科和产科麻醉相互依存、相互促进。世界产科麻醉第一人ＪａｍｅｓＹｏｕｎｇ Ｓｉｍｐｓｏｎ及当今产科麻醉的权威教科书主编ＤａｖｉｄＣｈｅｓｔｎｕｔ曾是产科医师，而建立Ａｐｇａｒ评分的Ｖｉｒｇｉｎｉａ Ａｐｇａｒ是麻醉医师。产房多学科的努力协作能将这种压力转化成动力，产生“木桶效应”。２４ｈ麻醉医师进驻产房的普及率将成为衡量中国产科麻醉发展的标尺。目前全国仅有几家医院实现２４ｈ麻醉医师进驻产房的现状将成为过去。产妇在孩子出生时，尽情享受初为人母的喜悦，不再需要“过鬼门关”了。
母婴安全是大家的最终目的。“无痛分娩中国行”这一活动，凭借先进的管理理念，将中外产科、麻醉科、新生儿科、检验科、血库等科室整合为一体，在大型医院产科或产科专科医院树立典范，为广大中国妇女提供优质、安全的分娩镇痛，降低剖宫产率，最终改善母婴的临床结局。
１８４２年３月３０日是Ｃｒａｗｆｏｒｄ Ｗ．Ｌｏｎｇ第一次在手术中使用乙醚麻醉的日子。１５０年后，美国国会通过议案，把每年３月３０日定为美国医师节，纪念这个开创了现代麻醉、现代外科、乃至现代医学的日子。２４ｈ的产科麻醉，续写着现代医学的新篇章。