AMI溶栓问题资源集锦
STEMI溶栓治疗现状及进展
郭新贵 上海华东医院心内科
上世纪90年代初E .Braunwald首先提出急性冠状动脉综合征（ACS）的概念，经过近20年的研究，ACS的病理生理基础已得到广泛认同，即冠状动脉粥样斑块破裂、血小板聚集、血栓形成造成心肌的急性缺血、坏死。其中血小板聚集是冠状动脉事件的始动因子。因此，尽早、有效抑制血小板聚集，是治疗ACS的基础。在此基础上，尽早、尽快恢复冠状动脉血供，显著改善ACS患者的预后。因此，抗血栓治疗奠定了ACS治疗的基石，再灌注治疗（PCI和溶栓）成为ACS治疗的里程碑。
ACS的抗血栓治疗包括两方面：一是抗血小板药物治疗，二是抗凝治疗，其中抗血小板治疗更为重要。近20年来，大量抗血小板治疗的随机临床试验均证实了ACS抗血小板治疗的有效性和安全性。目前美国心脏协会/美国心脏病学学会（AHA/ACC）、欧洲心脏病学学会（ESC）对ACS抗血栓治疗提出以下几点建议：临床上考虑ACS诊断者应该给予口服阿司匹林治疗；ACS明确诊断者则给予双重抗血小板治疗（阿司匹林＋氯吡格雷）；计划行PCI治疗，特别是冠状动脉造影检查明确有血栓者，则应在阿司匹林＋氯吡格雷双重抗血小板治疗的基础上加用GP IIb/IIIa受体拮抗剂。
大量临床研究提供的证据显示，ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者迅速施行PCI治疗获益显著。因此，ESC2010年会发布的心肌梗死血运重建指南就明确指出：STEMI 12 h内应尽早、尽快开始再灌注治疗，同时PCI作为首选的治疗方式。患者胸痛发作后，应尽早在救护车上完成心电图检查，明确诊断，直接送往有心肌梗死抢救绿色通道的心导管室，行直接PCI；如果首诊医院无行PCI的条件，此时如能在2 h内将患者送至有PCI条件的医院，并在90 min内开通冠状动脉，则建议紧急转院行直接PCI，否则应立即开始静脉溶栓治疗；发病3 h内如无溶栓禁忌证，则溶栓治疗与PCI治疗效果相当。
ACC/ESC STEMI治疗指南要求，就诊-球囊扩张时间≤90 min，但即使是经济发达的美国也仅有25%的医院能做到全天候PCI， 且仅有50%的患者能达到上述标准。中国2006年一项抽样调查表明，二、三级医院中STEMI患者接受再灌注治疗率为50.3%，其中溶栓率为50.3%，溶栓患者中90%仍使用第一代溶栓药物尿激酶（UK），使用组织型纤溶酶原激活剂（tPA）者仅为2.7%。因此，2009年AHA/ACC及中国专家对STEMI溶栓治疗意见或共识进行进一步改进，以提高STEMI再灌注治疗的比例及成功率。
溶栓时间选择
提倡院前溶栓，这需要救护车上有专业人员做出准确诊断，由统一的调度中心协调各家医院的PCI资源。发病3 h内的患者如无禁忌证，溶栓治疗与PCI效果相当，可采用简便的溶栓治疗；发病3~12 h内的患者，如不能在90 min内行PCI，建议立即溶栓治疗，再转运至可行PCI的医院行冠状动脉造影检查，根据情况决定是否进行PCI治疗；建议溶栓治疗与PCI治疗间隔在3~6 h之间，以减少出血并发症。
溶栓药物选择
AHA/ACC提倡尽可能选择第三代人工合成的特异性纤溶酶，如瑞替普酶和替奈普酶，可以在3 s至2 min内完成给药过程，迅速、简便，出血并发症少，便于院前用药，其90 minTIMI III级血流的再通率均能达到60%以上。国内目前使用的溶栓剂仍以UK 为主。“八五”国家攻关课题UK溶栓研究，对STEMI患者进行UK溶栓试验，结果发现2.2万 U/kg是安全有效剂量，血管再通率为67.3%。中华医学会对重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）与U K进行大规模的临床实验表明 ： rt-PA组中达到TIMI III级的患者显著多于U K 组（48.2% vs. 28.3%），且进行补救性PCI者显著低于U K 组（15.2 % vs. 24.1 %）。rt-PA加速给药法由于必须建立静脉通道，并联合肝素治疗，因而在院前急救时受到限制。
溶栓治疗的辅助抗栓药物
溶栓治疗的同时，建议口服双联抗血小板药物治疗，阿司匹林100~300 mg/d和氯吡格雷300 mg/d首剂；对于只接受溶栓治疗的患者不推荐使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。对于肝素治疗，建议应用特异性纤维蛋白溶栓药物时在溶栓前、后48 h给予普通肝素静点，根据部分活化凝血酶时间（APTT）调整剂量。应用非选择性溶栓药物治疗的高危患者（大面积或前壁心肌梗死、心房颤动、既往有栓塞史或左室血栓）给于普通肝素皮下注射（溶栓12 h后），另外可选择低分子肝素皮下注射 q 12 h。
在ACS的治疗理念上，要始终坚持科学发展观，与时俱进，求真务实，以人为本，建立融洽的医患关系，提高ACS患者治疗的成功率。
AMI溶栓问题资源集锦
中国急性心肌梗死STEMI诊疗指南解读
沈卫峰 海交通大学医学院附属瑞金医院心脏科 在STEMI治疗时，广泛采用PCI治疗策略可减低死亡率，但治疗方法的选择应综合考虑患者的病情、医务人员的技术水平以及就诊医院的设备条件。在某一特定的地区我们应建立适当的转运网络，完善“绿色通道”。为了获得适当的心肌微循环灌注，PCI时常需结合药物和器材或机械辅助循环装置治疗。 2010年8月，中华医学会心血管病分会等制定的《急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)诊断和治疗指南》(简称“指南”)正式公布。指南从心肌梗死的定义、诊断和分类出发，对早期医疗与急诊流程;临床和实验室评价、危险分层;入院后初始处理和再灌注治疗;抗栓与抗心肌缺血治疗;冠状动脉旁路移植术(CABG);干细胞治疗;特殊类型STEMI;并发症及处理;出院前危险评估;二级预防与康复治疗进行了详细地阐述。指南强调，STEMI诊治原则必须贯彻“时间就是心肌，时间就是生命”的理念，应早期、持续、有效地开通梗死相关动脉，恢复有效的心肌灌注。
强调生物学标志物的诊断意义
在STEMI的诊断方面，指南强调了肌钙蛋白的价值，同时，肌酸激酶同功酶(CK-MB)仍然是特异性诊断指标，而单纯CK和天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶及其同功酶诊断STEMI的特异性差，不再推荐用于诊断。必须指出，临床医生不应该因等待血清生物学标志物测定和影像学检查结果，而延迟STEMI治疗。
突出早期医疗与缩短时间延迟
STEMI发病机制主要为完全性冠脉血栓阻塞，尽早开通梗死相关动脉是治疗的关键。发病12 h内、持续ST段抬高或新发生左束支阻滞患者，早期药物或机械性再灌注治疗获益明确。而且，应尽量缩短发病至入院和再灌注治疗的时间延迟。
对于没有条件行急诊PCI的医院，应将适于转运的高危STEMI患者、溶栓治疗出血风险高、症状发作4 h后就诊的患者、低危但溶栓后症状持续、怀疑溶栓失败的患者，在静脉溶栓后应尽快转运至可行急诊PCI的医院。在转运至导管室之前，可考虑进行抗血小板和抗凝治疗(如下图)。
建立急诊科与心血管专科的密切协作，配备全天24 h和每周7天待命的急诊PCI团队，力争在STEMI患者到达医院10 min内完成首份心电图，90 min内完成球囊扩张。通过与接收医院进行密切配合，形成院前(救护车)和院内紧密衔接的“绿色通道”;提前电话通知或经远程无线传输系统将12导联心电图传输到医院内，提前启动STEMI救治。
再灌注治疗：需全面评估 谨慎实施
溶栓治疗：出血倾向者溶栓获益小
对STEMI患者而言，不论选用何种溶栓剂，也不论性别、糖尿病、血压、心率或心肌梗死病史，获益大小主要取决于治疗时间和获得的TIMI血流。在发病3 h内行溶栓治疗，梗死相关血管的开通率增高，病死率明显降低，其临床疗效与直接PCI相当。发病3～12 h内行溶栓治疗，疗效不如直接PCI，但仍能获益。发病12～24 h内，如仍有持续或间断的缺血症状和持续ST段抬高，溶栓治疗仍有效。而且溶栓的生存获益可维持长达5年。左束支传导阻滞、大面积梗死患者，溶栓获益最大。
院前(救护车)溶栓治疗是指在救护车到达的30 min内开始溶栓。目前国内大部分地区尚难以达到上述要求，溶栓治疗多是在医院内进行。下列情况首选溶栓：①不具备24 h急诊PCI治疗条件、不具备迅速转运条件、无溶栓禁忌证的STEMI患者;②具备24 h急诊PCI治疗条件，患者就诊早(发病≤3 h)而且不能及时进行导管治疗;③具备24h急诊PCI治疗条件，但是从进门至球囊扩张时间(D2B)与就诊至溶栓开始时间(D2N)相差>60 min且D2B时间>90 min;④对再梗死患者，如果不能立即(症状发作后60 min内)进行血管造影和PCI，则给予溶栓治疗。
必须注意溶栓治疗禁忌证，尤其是有出血倾向者，包括严重肝肾疾病、恶液质、终末期肿瘤等。由于中国人群的出血性卒中发病率高，因此≥75岁患者应首选 PCI，选择溶栓治疗时应慎重，并酌情考虑减量。
直接PCI：发病<12 h患者的首选
STEMI患者应在症状出现12 h内接受针对梗死血管的直接PCI治疗，并使D2B时间<90 min。直接PCI时，应常规行支架置入术。对于<75岁、发病<36 h发生心原性休克的患者，如果无手术禁忌证，应该在休克发生<18 h接受PCI治疗。伴有严重心功能不全和(或)肺水肿的患者，应在发病<12 h行直接PCI。
下列情况为急诊PCI的Ⅱ类推荐：对于≥75岁、已接受溶栓治疗的心原性休克且适合进行血运重建的患者，进行冠脉造影及PCI治疗(或急诊CABG)是合理的。患者具备以下一项或多项条件，接受PCI是合理的：血液动力学或心电不稳定;持续的缺血症状;患者溶栓失败(溶栓开始90 min内ST段抬高最显著导联回落<50%)并且有中等或大面积心肌处于危险状态(前壁心梗，累及右室的下壁心梗或胸前导联ST段下移)。对于不具备Ⅰ类和Ⅱa类适应证的中高危患者，进行冠脉造影和PCI
2013-10-04
AMI溶栓问题资源集锦
中国急性心肌梗死STEMI诊疗指南解读
沈卫峰 海交通大学医学院附属瑞金医院心脏科 在STEMI治疗时，广泛采用PCI治疗策略可减低死亡率，但治疗方法的选择应综合考虑患者的病情、医务人员的技术水平以及就诊医院的设备条件。在某一特定的地区我们应建立适当的转运网络，完善“绿色通道”。为了获得适当的心肌微循环灌注，PCI时常需结合药物和器材或机械辅助循环装置治疗。 2010年8月，中华医学会心血管病分会等制定的《急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)诊断和治疗指南》(简称“指南”)正式公布。指南从心肌梗死的定义、诊断和分类出发，对早期医疗与急诊流程;临床和实验室评价、危险分层;入院后初始处理和再灌注治疗;抗栓与抗心肌缺血治疗;冠状动脉旁路移植术(CABG);干细胞治疗;特殊类型STEMI;并发症及处理;出院前危险评估;二级预防与康复治疗进行了详细地阐述。指南强调，STEMI诊治原则必须贯彻“时间就是心肌，时间就是生命”的理念，应早期、持续、有效地开通梗死相关动脉，恢复有效的心肌灌注。
强调生物学标志物的诊断意义
在STEMI的诊断方面，指南强调了肌钙蛋白的价值，同时，肌酸激酶同功酶(CK-MB)仍然是特异性诊断指标，而单纯CK和天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶及其同功酶诊断STEMI的特异性差，不再推荐用于诊断。必须指出，临床医生不应该因等待血清生物学标志物测定和影像学检查结果，而延迟STEMI治疗。
突出早期医疗与缩短时间延迟
STEMI发病机制主要为完全性冠脉血栓阻塞，尽早开通梗死相关动脉是治疗的关键。发病12 h内、持续ST段抬高或新发生左束支阻滞患者，早期药物或机械性再灌注治疗获益明确。而且，应尽量缩短发病至入院和再灌注治疗的时间延迟。
对于没有条件行急诊PCI的医院，应将适于转运的高危STEMI患者、溶栓治疗出血风险高、症状发作4 h后就诊的患者、低危但溶栓后症状持续、怀疑溶栓失败的患者，在静脉溶栓后应尽快转运至可行急诊PCI的医院。在转运至导管室之前，可考虑进行抗血小板和抗凝治疗(如下图)。
建立急诊科与心血管专科的密切协作，配备全天24 h和每周7天待命的急诊PCI团队，力争在STEMI患者到达医院10 min内完成首份心电图，90 min内完成球囊扩张。通过与接收医院进行密切配合，形成院前(救护车)和院内紧密衔接的“绿色通道”;提前电话通知或经远程无线传输系统将12导联心电图传输到医院内，提前启动STEMI救治。
再灌注治疗：需全面评估 谨慎实施
溶栓治疗：出血倾向者溶栓获益小
对STEMI患者而言，不论选用何种溶栓剂，也不论性别、糖尿病、血压、心率或心肌梗死病史，获益大小主要取决于治疗时间和获得的TIMI血流。在发病3 h内行溶栓治疗，梗死相关血管的开通率增高，病死率明显降低，其临床疗效与直接PCI相当。发病3～12 h内行溶栓治疗，疗效不如直接PCI，但仍能获益。发病12～24 h内，如仍有持续或间断的缺血症状和持续ST段抬高，溶栓治疗仍有效。而且溶栓的生存获益可维持长达5年。左束支传导阻滞、大面积梗死患者，溶栓获益最大。
院前(救护车)溶栓治疗是指在救护车到达的30 min内开始溶栓。目前国内大部分地区尚难以达到上述要求，溶栓治疗多是在医院内进行。下列情况首选溶栓：①不具备24 h急诊PCI治疗条件、不具备迅速转运条件、无溶栓禁忌证的STEMI患者;②具备24 h急诊PCI治疗条件，患者就诊早(发病≤3 h)而且不能及时进行导管治疗;③具备24h急诊PCI治疗条件，但是从进门至球囊扩张时间(D2B)与就诊至溶栓开始时间(D2N)相差>60 min且D2B时间>90 min;④对再梗死患者，如果不能立即(症状发作后60 min内)进行血管造影和PCI，则给予溶栓治疗。
必须注意溶栓治疗禁忌证，尤其是有出血倾向者，包括严重肝肾疾病、恶液质、终末期肿瘤等。由于中国人群的出血性卒中发病率高，因此≥75岁患者应首选 PCI，选择溶栓治疗时应慎重，并酌情考虑减量。
直接PCI：发病<12 h患者的首选
STEMI患者应在症状出现12 h内接受针对梗死血管的直接PCI治疗，并使D2B时间<90 min。直接PCI时，应常规行支架置入术。对于<75岁、发病<36 h发生心原性休克的患者，如果无手术禁忌证，应该在休克发生<18 h接受PCI治疗。伴有严重心功能不全和(或)肺水肿的患者，应在发病<12 h行直接PCI。
下列情况为急诊PCI的Ⅱ类推荐：对于≥75岁、已接受溶栓治疗的心原性休克且适合进行血运重建的患者，进行冠脉造影及PCI治疗(或急诊CABG)是合理的。患者具备以下一项或多项条件，接受PCI是合理的：血液动力学或心电不稳定;持续的缺血症状;患者溶栓失败(溶栓开始90 min内ST段抬高最显著导联回落<50%)并且有中等或大面积心肌处于危险状态(前壁心梗，累及右室的下壁心梗或胸前导联ST段下移)。对于不具备Ⅰ类和Ⅱa类适应证的中高危患者，进行冠脉造影和PCI
2013-10-04
