作者单位:重庆医科大学附属第一医院妇产科  漆洪波,段赵宁

胎儿心电图(fetalelectrocrdiogram,FECG)是一种安置电极在孕妇或胎儿体表,记录胎儿心脏每一心动周期活动发生的电位变化及其在心脏传导过程的非侵入性检查手段[1]。随着FECG的逐渐广泛应用,其所存在的局限性以及由操作者所导致的错误也逐渐增加[2-3]。针对这些问题,在荷兰举行的欧洲围产会议达成共识,认为胎心率(fe-talheartrate,FHR)的判别非常重要,可以通过电脑完成FECG的ST段分析即STA(STanalysis,STAN),从而克服因操作者导致的结果模糊及错误[4]。准确的说,FECG的STAN是利用电脑软件对FECG的T波抬高、ST段改变(分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级)、T/QRS(T波和QRS波群高度之比)进行自动分析,主要用于分娩期反映胎心瞬间微细变化,及早提示胎儿宫内缺氧,从而降低围生儿发病率及死亡率。
1　STAN简介
STAN系统是由计算机软件完成对FECG的T波、ST段和T/QRS进行分析,自动判断T波、ST段是否异常,并可自动生成T波高度和QRS波群高度比值(T/QRS)曲线。为便于与胎心宫缩监护(CTG)联合分析,此系统的FECG、T/QRS曲线、ST异常标记均与CTG的胎心率和宫缩曲线同屏幕、同步显示。
 

1·1　T段改变　正常的ST段应在等位线上,无明显的抬高或双相,发生缺氧或其它异常时,ST段可出现以下改变。

1·1·1　T波抬高　正常的T波应无倒置,高度少于QRS主波的1/20。T波幅度上升为典型的胎儿对缺氧早期反应的表现,提示胎儿新陈代谢防御体系完整,有能力抵御一定程度的缺氧。
   1·1·2　双相ST　其定义是向下倾斜的ST段,根据其形态可分为3级。

Ⅰ级:ST段压低,整个ST段均在基线以上;

Ⅱ级:ST段进一步下降,最低点在基线水平以下,与基线形成交叉；

Ⅲ级:整个ST段均在基线以下。产程中出现阵发性Ⅰ级或偶发的Ⅱ级或Ⅲ级双相ST无临床意义,一般没有必要进行临床干预,特别是在宫缩后30s内或第二产程中。若Ⅱ级或Ⅲ级双相ST阵发或连续出现,提示心肌缺氧,应结合CTG予以适当的临床干预[5]。
   1·2　T/QRS增高　正常胎儿在产程中的T/QRS比值相当稳定,但每个胎儿的T/QRS比值基线水平不一致,基线水平的确定需要满足一定条件。
   1·2·1　阵发性T/QRS增高　指T/QRS升高幅度>0·05,持续时间<10min,升高的程度一般反映胎儿的缺氧程度,若升高>0·1,临床意义较大。
   1·2·2　T/QRS基线升高　指升高0·05以上,持续时间>10min,基线升高常是胎儿缺氧的表现。
2　进行STAN的前提条件
2·1　FECGSTAN的条件　进行FECG的STAN的条件包括:(1)妊娠超过36周;(2)胎膜破裂;(3)没有放置胎儿头皮电极的禁忌证;(4)第一产程。
2·2　FECGSTAN的要求　FECGSTAN的要求有:(1)高质量的正常ECG波形;(2)明确的基线胎心率;(3)监测分娩时胎儿的反应性和胎儿状态,以及FHR分类。
2·3　STAN基线的确定　通过最初的20次T/QRS数据确定STAN的基线,如果出现基线下降或是在3h后再进行STAN,就需要重新确定基线。在一系列T/QRS波被记录后,一个较基线显著升高的ST段会被电脑识别并标记。当胎儿缺氧时,ST段的改变可能已经存在,那么更明显的ST段升高可能不会出现。因此,STAN的记录应该在第一产程时进行,理论上有FHR的追踪记录效果更佳。
2·4　STAN进行与否同FHR记录的关系　如果先前的FHR记录包括了反应型(加速和/或变异),即使CTG记录不确定,仍可进行STAN检测[3]。在没有提前记录FHR的情况下,进行STAN前,需要评价胎儿状态,例如分析胎儿头皮pH和(或)手动、声振刺激后胎儿FHR反应性[6]。在没有FHR追踪记录情况下,ST段的缺失可能与胎儿的表现与心电图改变不一致有关。
3　STAN操作过程中需注意事项
  3·1　信号质量　FECG的STAN需要好的信号质量。可靠的ST信息需要连续的数据(每分钟包含至少1个T/QRS比值)[7]。T/QRS比值间隙超过4min,可能导致STAN的缺失。

3·2　STAN的非连续性　通过“临时停止”功能,可以使计算机短暂停止时仍保持原先测定的T/QRS基线的连贯性。但是,这个过程中若出现ST段改变,则不会被记录。因此由于可能导致典型的STAN改变的遗漏,所以不建议在FHR正常时暂停记录。如果在临时停止中FHR开始出现
异常,那么情况就类似于用异常的追踪记录进行记录,因而就需要通过胎儿头皮血气分析或胎儿刺激试验来检测胎儿宫内状况。
4　STAN结果的分析及处理
   4·1　结合CTG进行分析　STAN系统的目标是提供连续的有关胎儿对缺氧或分娩应激的耐受力评估,应用时需将STAN和CTG结果结合分析,当CTG发生异常时,STAN可提供有关胎儿对缺氧程度进一步更精确的信息,对临床医生的进一步处理提供参考依据[8]。STAN时,国际妇产科
联盟确定的CTG分级见文献[9]。见表1。

4·2　STAN没有特殊记录时,CTG提示FHR分级逐渐恶化的处理　极少数病例,FHR分级会逐渐从正常转变为异常,但STAN却没有特殊记录[2]。异常的FHR分级持续超过60min(或早先出现过CTG迅速恶化),而STAN仍提示正常,则需要结合临床表现或胎儿头皮血气分析来评估。当出现终末CTG时,不论STAN如何提示,都必须立即终止妊娠。
  4·3　依据STAN指南进行合理干预　是否立即进行产时干预,取决于造成胎儿缺氧的原因和产程进展情况。第一产程干预措施包括宫内复苏[停止缩宫素的滴注和(或)子宫过度收缩时解除痉挛],纠正母体低血压或羊膜腔内灌注。剖宫产是立即终止妊娠的主要方式。胎儿宫内状况正常的标准是CTG和ST都正常,同时胎儿头皮血气分析结果也正常。第二产程,建议最好行剖宫产,除非5~10min之内结束阴道分娩[10]。

表1　STAN时,国际妇产科联盟确定的CTG分级
CTG分级基线胎心率变异性减速正常CTG110~150bpm5~15bpm加速早期减速;少于60s或小于60bpm的变异减速可疑CTG100~110bpm振幅>25bpm少于60s或大于60bpm的变异减速150~170bpm振幅<5bpm,持续监护>40min,没有出现加速偶发的短暂心动过缓(<100bpm持续时间≤3min)
数个可疑CTG可导致异常CTG异常CTG150~170bpm且变异减少振幅<5bpm,持续时间>60min合并有持续时间>60s的变异减速>170bpm正弦波图像反复晚期减速持续心动过缓(<100bpm,持续时间>
3min)终末CTG整体变异性消失(振幅<2bpm),同时可能有减速或心动过缓

　　STAN记录存在而CTG出现可疑或异常时,应根据STAN指南在20min内进行干预,结合异常CTG和ST结果进行干预,能提高处理的正确性[11]。见表2。

表2　STAN简要临床指南,基于CTG和STAN结果推荐进行干预节段T/QRS上升基线T/QRS上升双相ST处理方式
可疑CTG>0.15>0.10三个双相ST记录密切观察适时干预
异常CTG>0.10>0.05两个双相ST记录结合临床进行干预
终末CTG不需要考虑三项指标立即终止妊娠

4·4　双相性ST记录　双相ST记录与记录窗有关,两次双相ST记录同时出现异常CTG,则需要进行产时干预。两次双相ST的时间间隔与临床表现相关。
5　对STAN的临床评价
5·1　STAN联合CTG可以降低不必要的产科干预　STAN是在大量动物实验和临床观察的基础上,对FECG多个指标进行分析、筛选、排列、组合后,选择对鉴别胎儿缺氧最敏感的T波、ST段和T/QRS作为分析指标,大多数临床观察结果提示,与CTG联合应用更有助于鉴别胎儿是否缺氧以及缺氧的程度,减少胎儿缺氧的危险和胎儿酸中毒的发生率,在一定程度上减少由于单独使用CTG导致的临床过分干预。Rosen[12]的回顾性分析显示,STAN联合CTG可明显降低因胎儿窘迫所致的手术产率(operativedeliveryforfetaldistressODFD);欧洲共同体进行的多中心产程CTG联合STAN对比性研究结果显示,联合应用CTG和STAN可精确地鉴别出产程中胎儿的缺氧;瑞典大学3个临床医院进行的多中心研究结果显示,FECG和CTG联合应用在减少严重新生儿窒息发生率的同时减少了因CTG对胎儿宫内缺氧过度诊断所引发的手术产率,从而减少了不必要的临床干预[13]。Luttkus等[14]观察了CTG、胎儿脉搏氧、FECG对鉴别产程中胎儿缺氧的作用,结果显示,STAN是一种新的有效的诊断产程中胎儿缺氧的方法,诊断特异度超过CTG和胎儿脉搏氧。
5·2　STAN对改善新生儿预后无明显作用

Neilson等[15]回顾分析了2434例CTG和FECG联合CTG的临床资料,结果FECG+CTG组ODFD降低了近一半,但新生儿窒息、转入NICU的发生率差异无统计学意义。因而认为FECG可降低不必要的产科干预,但对改善新生儿预后的作用不明显。
5·3　STAN一致性欠佳　STAN所显示的ST波形和T/QRS分析的结果有时会出现明显的不一致性,即ST波形的改变提示胎儿缺氧而T/QRS无改变或T/QRS异常提示胎儿缺氧而ST波形无改变。当发生胎儿缺氧时,T/QRS和ST波形的变化较成年人发生心肌缺氧时的一致性差,给产科临床处理带来一定的困难[16]。
5·4　STAN对操作人员要求高　STAN方法学较CTG、胎儿脉搏氧等技术难掌握,需要更多的经验,在瑞典进行的多中心研究过程中,对参与研究的人员曾经前后进行过2次培训,结果显示重新培训后的诊断正确率较培训前明显提高[8]。