中高危房颤、机械瓣膜、心源性脑卒中以及DVT等患者需要长期应用口服抗凝药。而研究显示，房颤及机械瓣膜置换患者中，约20~30%合并缺血性心脏病，需要接受支架置入。

长期抗凝患者在支架术后后，该如何进行抗栓治疗？抗凝联合DAPT，抗凝联合单一抗血小板药物，还是仅应用抗血小板药物？核心关键是平衡血栓栓塞和出血风险。

风险评估

血栓栓塞风险：既往研究证实，在房颤患者的脑卒中预防方面，抗凝优于抗血小板治疗；在ACS/支架术后患者的不良事件方面，抗血小板优于抗凝治疗。

出血风险：目前，HAS-BLED评分系统得到广泛推荐。

欧美专家共识

欧洲心脏病学会（ESC）、欧洲心律协会（EHRA）以及欧洲经皮心血管介入协会（EAPCI）联合发表的《2010年有关合并房颤的ACS患者和/或需接受PCI患者的抗栓治疗专家共识》，针对长期抗凝房颤患者支架术后抗栓，给予以下建议：

而美国胸科医师学会（ACCP）在《2012年美国栓塞性脑卒中预防》中，对该种情况的建议为：

1）CHADS2-VASC2评分≥2分的房颤患者，BMS术后1个月内、DES术后3~6个月内，应用三联抗栓，之后华法林联合1种抗血小板药物治疗；1年后仅应用华法林抗凝。

2）CHADS2-VASC2评分为0~1分者，建议在支架术后1年内进行DAPT，无需三联抗栓；1年后进行抗凝治疗。

2010年欧洲共识发布后，多中心、随机、对照研究WOEST试验，评估了口服抗凝患者支架术后的优化抗血小板和抗凝方案。研究结果表明：

1.氯吡格雷+华法林 vs. 华法林+氯吡格雷+阿司匹林，前者的出血风险显著较低；

2.未应用阿司匹林的情况下，氯吡格雷+华法林组并未增加血栓（包括支架血栓）事件风险；

3.长期抗凝患者支架术后，联合氯吡格雷+华法林是目前较为理想的选择。

在WOEST试验等新兴临床证据的支持下，ESC、EHRA、EAPCI、急性心脏保健协会（ACCA）于2014年更新了《有关合并房颤的ACS患者和/或需接受经皮冠状动脉或瓣膜介入治疗患者的抗栓治疗专家共识》，并得到美国心律学会（HRS）和亚太心律学会（APHRS）的认可。

该共识对于长期抗凝的房颤患者支架术后的抗栓建议为：

注释：

a. 也可选：OAC+氯吡格雷75 mg/d，或阿司匹林75 mg/d+氯吡格雷75 mg/d(双抗)

b. 也可选：阿司匹林75 mg/d+氯吡格雷75 mg/d(双抗)

c. 特殊病例（如左主干、近端分叉及复发心梗PCI）：单独或联合使用单抗

d. 也可选：OAC+氯吡格雷75 mg/d

该共识同时建议：

所有患者应考虑用质子泵抑制剂（PPI），出血风险低者（HAS-BLED?0-2）优先考虑新一代DES支架非BMS。

对于房颤患者PCI术后抗栓治疗选择，共识建议分4步：

1.评估脑卒中风险

2.评估出血风险

3.判断临床背景

4.选择抗栓方案

中国专家共识

国内有关长期抗凝患者DES术后的抗栓建议，主要发布在《2013?年抗血小板治疗中国专家共识》和《2013年华法林抗凝治疗中国专家共识》中。

具体内容如下：

综上，对于长期抗凝患者支架术后的抗栓选择，获益与出血风险的平衡是关键。我们应权衡以下风险：

1.房颤患者的脑卒中、体循环栓塞和死亡风险

2. 支架内血栓导致的心肌梗死和死亡风险

3. 抗栓的出血风险

尽管荟萃分析中三联抗栓令脑卒中高危患者显著获益，但三联抗栓的出血风险较高，强化抗栓方案仅需短期（BMS:1月，DES:3-6月）用于脑卒中高危人群，且三联时可加用PPI或H2受体拮抗剂以减少消化道反应。

来源心在线