直立倾斜试验（HUT）是诊断血管迷走性晕厥(VVS)的金标准，但HUT对人力、物力、财力的要求高，风险大，在国内尚未普及。在第十七届中国心律学大会上同济医院的杨晓云主任医师对HUT的操作规范和结果评价进行了讲述。

一、HUT要点精解

1.HUT触发VVS的机制

当病人处于直立位时，约1L血液滞留在下肢，导致回心血量减少，引起交感神经兴奋，心室强烈收缩，刺激左室下后壁的无髓C纤维强烈收缩。刺激又会传导至延髓心血管活动中枢，一方面导致交感神经活性下降，血管扩张，血压下降，另一方面导致迷走神经兴奋，心率下降。最终导致心输出量下降，大脑灌注下降，进而发生晕厥。

2、HUT适应证和禁忌证

适应证：①一次晕厥发作但造成身体严重损伤或从事高危职业者；②晕厥反复发作但无器质性心脏病或虽有器质性心脏病但排除心源性晕厥的患者。

禁忌证：①主动脉瓣狭窄或左室流出道狭窄。②重度二尖瓣狭窄。③冠状动脉近端严重狭窄。④严重脑血管疾病。⑤房室传导阻滞或病态窦房结综合征病人发生的晕厥，未安置起搏器。⑥有发热、急性炎症、严重高血压、不稳定心绞痛、急性心肌梗死、心功能不全或其他严重疾病不便检查者。

3.HUT试验规范

①受试前禁食影响自主神经功能的饮食。②停用影响心血管活性的药物。③准备好多巴胺、阿托品、肾上腺素等抢救药物和除颤器等抢救器械。④试验床的倾斜速率应平稳迅速，在10-15s到位（太慢则发生晕厥时不能及时抢救，太快则会对血流动力学产生影响）。⑤试验时应进行血压和心电监护。⑥试验时应按规范方法进行操作,如下图。

4.阳性判断标准

根据晕厥时的血流动力学变化将HUT阳性反应划分为心脏抑制型（CI），血管抑制型（VD）和混合型（MX）三种类型。但HUT阴性并不能排除反射性晕厥的存在。HUT检查呈现VD型和MX型反应、甚至阴性反应，并不能排除自发性晕厥时心室停搏的存在。

非心脏病患者诱发的反射性低血压/心动过缓，再现晕厥症状诊断为反射性晕厥。进行性直立性低血压（伴或不伴晕厥），诊断为体位性低血压。无器质性心脏病患者诱发的反射性低血压/心动过缓，但未诱发晕厥可诊断为反射性晕厥。器质性心脏病患者排除心律失常或其他心源性晕厥后才可考虑倾斜试验阳性意义。诱发短暂意识丧失但无低血压或心动过缓时，应考虑为精神性假性晕厥。

5.倾斜试验并发症

倾斜试验较安全，但临床上曾报道冠心病（CHD）或病态窦房结综合征(SSS)患者HUT时使用异丙肾上腺素发生了危及生命的室性心律失常；而使用硝酸甘油无发生死亡的病例报道。少数病人用异丙肾上腺素时出现心悸，用硝酸甘油时出现头痛。HUT中或阳性反应时还可能诱发心房颤动，一般可自行恢复。

二、相关病例

病例1

       患者男性，51岁，反复晕厥30余年。心电图（ECG）、超声心动图（UCG）、血糖、动态心电图均正常。直立倾斜试验15min时发生晕厥。HUT试验呈阳性，诊断为心脏抑制型。心电监护图如下。

病例2

患者男性，49岁，反复晕厥8余年。心脏B超、心电图、血糖、动态心电图均正常。基础HUT试验28min时发生晕厥。HUT试验呈阳性，诊断为心脏抑制型。收缩压（SBP）、心率（HR）曲线如下图。

病例3

患者，女性，30岁，反复晕厥8余年。心脏B超、心电图、血糖、动态心电图均正常。基础HUT试验 30min时发生晕厥。HUT试验呈阳性，诊断为血管抑制型。SBP、HR曲线如下图。

病例4

31岁患者在进行基础HUT试验时发生晕厥。血压和心脏都下降，诊断为混合型型。SBP、HR曲线如下图。

三、HUT的试验分析

同济医院对1213例患者进行HUT试验，阳性检出率为36.6%，其中VD型55.41%，MX型占34.23%，CI型10.36%。患者的SBP、舒张压（DBP）、HR均下降。但MX型和CI型 HR下降较大，VD型SBP下降较大。

对不同类型的患者进行分析，发现晕厥前，心率达高峰，LF/HF（预测心律失常的敏感指标）和LFnorm（标化LF）显著增高，HFnorm（标化HF）明显下降，导致交感神经活动亢进。晕厥时，心率/血压短期内迅速下降，LF/HF和LFnorm显著下降，HFnorm增高，迷走神经兴奋，交感神经活动减退。

最后，杨晓云主任医师指出在进行HUT试验时应正确选择适应证，把握好禁忌证，减少并发症。正确评价HUT的风险，制定好应急方案，进行规范化操作，降低试验风险。（来源：心在线）