心电图是临床应用广、性价比高和诊断价值较大的无创心脏检查技术，同时也是最容易引起误诊的检查技术。在冠心病领域，由于受血管狭窄或闭塞的部位、直径、长度、侧支循环及其他干扰因素（如陈旧性心肌梗死、室内传导阻滞及心脏在胸腔内的位置等）的影响，心电图变异很大。因此，冠状动脉病变与心电图的对应关系，对急性冠脉综合征（ACS）病情严重程度及预后判断十分必要。第26届"长城会"上，东南大学附属中大医院心血管内科刘乃丰教授，为与会者着重讲解了ACS的心电图诊断价值。
一、ACS的心电图特点
1. 不稳定型心绞痛
不稳定型心绞痛患者常有较严重的冠状动脉粥样硬化病变，固定性狭窄超过50%-70%。静息时心电图多表现正常。
发作时，心电图表现为ST段水平或下斜下降；有时仅表现为直立T波变为倒置；ST段水平下降同时伴有T波倒置，为严重缺血表现；一过性异常Q波。
2. 变异型心绞痛
变异型心绞痛是指，由于冠脉痉挛引起不同程度和范围的心肌缺血而发生的心绞痛。
发作时心电图表现为ST段上升，严重时R波增高变宽，可出现心律失常，特别是室性心律失常，发作后ST段恢复正常。
冠脉痉挛严重程度不同，ST段的改变也不同，201铊心肌灌注显像证实：ST段上升时，为大片心肌的灌注损伤；ST段下降时，为边缘模糊的灌注缺损。
3. 心肌梗死（MI）
（1）心肌缺血：相邻两个导联或更多导联有新的ST段抬高，在V1-2或V3≥0.2 mV，在其他导联≥0.1 mV或无ST段抬高，但有新的ST段压低和（或）T波对称性倒置≥0.1 mV。
（2）心肌坏死：V1-3导联任何Q波时限≥30 ms；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF或V4-6相邻两个导联中出现异常Q波深度至少1 mm；左（或右）束支传导阻滞中出现新的Q波。
（3）心电图正常时不能排除MI的诊断，有可能为微型（局灶性）MI。
二、冠状动脉造影与心电图改变的相关性
急性心肌梗死（AMI）患者中梗死相关动脉以前降支（LAD）最常见（44%-56%），其次是右冠状动脉（27-39%）和回旋支（LCX）（17%）。
1. LAD闭塞
ST段抬高最常见于V2导联（敏感性91%-99%），其他导联按照出现的频率由高到低排列依次为V3、V4、V5、aVL、V1和V6。V2和V3导联ST段抬高幅度最为显著。
（1）前降支近段（pLAD）闭塞
4种心电图表现对诊断pLAD闭塞具有高度特异性：aVL导联ST段抬高（敏感性43%，特异性95%）；侧壁导联既往存在的Q波消失（敏感性30%，特异性84%）；V5导联ST段压低（敏感性17%，特异性98%）；新发右束支传导阻滞（敏感性14%，特异性100%）。
前壁MI伴Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段同时压低≥1 mm（敏感性77%，特异性78%）。
（2）前降支远端（LADd）闭塞
通常表现为V2、V3导联ST段轻-中度抬高（≤3.2 mm）。V4-V6导联新出现Q波及V2导联R波振幅增加也很常见（右侧室间隔激动传导系统缺血所致）。
前壁MI不伴下壁导联ST段压低，为LADd闭塞。若LADd闭塞合并下壁导联ST段压低，压低幅度小于pLAD闭塞（Ⅲ导联上分别压低0.9 mm和1.9 mm）。
（3）V1导联ST段抬高与第一间隔支闭塞
V1导联对应室间隔右侧区域，该区域由前降支的第一间隔支供血，部分患者还受右冠状动脉（RCA）圆锥支保护。
AMI伴V1导联ST段抬高，提示第一间隔支闭塞且室间隔缺乏圆锥支保护。V1-V4导联ST段抬高患者中7%是RCA闭塞所致。
（4）第一对角支（D1）闭塞
Ⅰ导联和aVL导联对应前侧壁，前侧壁由第一对角支和第一钝缘支供血。
AMI时，Ⅰ和aVL导联同时出现ST段抬高时，应怀疑D1为罪犯血管。D1闭塞时有独特的心电图表现：aVL和V2导联ST段抬高，同时伴有Ⅲ和aVF（有时伴V4）导联ST段压低。
Ⅰ和aVL导联ST段抬高伴V2导联ST段压低时，罪犯血管多是第一钝缘支。
2. RCA闭塞
下壁MI患者中RCA闭塞占80%-90%，其余为LCX闭塞。
2种心电图表现高度提示RCA闭塞：Ⅲ导联ST段抬高幅度超过Ⅱ导联；aVL导联ST段压低幅度超过Ⅰ导联。
V1、V2导联不出现ST段压低，应排除LCX闭塞（预测值＞90%）。V7-V9导联ST段抬高和V4R导联ST段压低，可能LCX闭塞。
当V3导联ST段压低幅度与Ⅲ导联ST段抬高幅度之比（V3/Ⅲ）＜0.5时，右冠状动脉近段（pRCA）闭塞（敏感性91%，特异性91%）；当0.5≤V3/Ⅲ≤1.2，右冠状动脉远段（dRCA）闭塞（敏感性84%，特异性93%）；当V3/Ⅲ＞1.2，LCX闭塞（敏感性84%，特异性95%）。
（1）pRCA闭塞
下壁MI胸痛发作10h内，心电图记录到V4R导联ST段抬高（敏感性100%，特异性87%）。
V1导联ST段抬高也提示RCA近段或近中段闭塞。
（2）dRCA闭塞
下壁MI伴V1-V3导联ST段压低。
3. LCX闭塞
LCX解剖变异很大，而且仅支配较小的心室面积，LCX闭塞时仅有不足半数患者标准12导联心电图表现ST段抬高，最常见于Ⅱ、Ⅲ、aVF导联，其次V5、V6和aVL导联。
1/3患者表现为单纯ST段压低，V1和V2导联ST段压低教敏感。另外1/3患者12导联心电图无任何变化。
三、特殊的AMI心电图表现
1. 前壁合并下壁MI
前壁合并下壁MI往往是较长的LAD（包绕心尖及下壁）远端闭塞所致。
当Ⅱ、Ⅲ、aVF伴V1导联ST段抬高，而V2导联ST段压低时，是pRCA，而不是LAD闭塞。
2. 左主干病变
aVR导联ST段抬高，同时Ⅰ、Ⅱ和V4-V6导联ST段压低（阳性预测值62%，阴性预测值78%）。
所有ST段改变振幅之和≥18 mm（敏感性90%）。
3. 右室梗死
心前区导联ST段抬高≥1 mm，V1导联ST段抬高对诊断pRCA闭塞高度特异。
7%的RCA闭塞患者ST段抬高可累及V1-V4导联，但ST段抬高幅度由V1-V4逐渐下降。
右室梗死往往与下壁梗死同时发生，54%下壁梗死患者V4R导联ST段抬高（敏感性和特异性均93%）。
单纯右室梗死少见，主要发生在右室肥厚患者。