广州军区武汉总医院麻醉科 陈利民

乳酸可作为反映组织缺氧一个较为敏感、可靠的指标，并有估价病人的预后，有一定的实用价值；特别是乳酸测量电极的成功研制，使快速、简便测量血内乳酸成为可能，大大推动了乳酸监测在临床的应用。本文就乳酸的生成和代谢及对其监测的临床意义进行综合评价，现综述如下。
　　

一、乳酸的生成和代谢
　　

葡萄糖无论在有氧或乏氧状态，均先氧化成丙酮酸，如细胞内PO2高于临界水平，则丙酮酸可完全氧化成水和CO2；反之，如PO2低于临界水平或细胞呼吸被CO、CN等毒性物质所抑制的情况下，线粒体不再能把组织代谢中所产生的还原型辅霉I（NADH）脱氢为氧化型辅酶I（NAD+）。代谢过程中所必需的NAD+，只有通过在胞浆中由堆积的内酮酸从NADH接受氢不定期原成乳酸而再生出来，这就导致了乳酸的大量生成和ATP形成减少。与此同时NAD+的缺乏和ATP减少一方面抑制乳酸转化成糖（糖异生代谢），另一方面刺激糖酵解以补充机体对ATP的需要，加速了乳酸过多生成的恶性循环。
　　

乳酸与丙酮酸间的相互作用如下式：丙酮酸+NADH+H+=乳酸+BAD+；这种反应总的作用形式为：乳酸=Keq×[丙酮酸]×[NADH]/[NAD+]×[H+]，其中Keq为乳酸脱氢酶反应平衡常数。由此可见乳酸浓度由下列因素所决定：（1）丙酮酸浓度（2）细胞质内NAD还原型与氧化型比例（即细胞质NAD的氧化还原作用能力）；（3）细胞质的H+浓度。
　　

细胞缺氧性影响（即线粒体表面氧分压低于临界水平）可使丙酮酸浓度及细胞质NADH/NAD+比例升高。
　　

丙酮酸不仅可与乳酸互相转化，也能与丙氨酸、苹果酸及草酰乙酸互相转化，因此所有这些物质均能继发性地影响乳酸的浓度。
　　

Huckabee指出，丙酮酸浓度的升高对乳酸浓度的升高起一定作用。他观察到在不改变乳酸与丙酮酸成比例情况下，随着丙酮酸浓度升高，乳酸浓度也升高；然而在乳酸与丙酮酸比例（L/P）升高的情况下，乳酸浓度的升高，反映了氧化还原能力的减低（即增加NADH/NAD+）。Huckabee也曾广泛注意乳酸与丙酮酸比例升高可提示细胞缺氧。Cohen等指出，除细胞缺氧因素外，其它因素也可使L/P比例升高。
　　

二、乳酸监测的临床意义
　　

正常人动脉血乳酸浓度为0.1~1mmol/L，此浓度反映乳酸产生速率与移除速率间的平衡。由于机体乳酸的产生增加，或由于机体移除乳酸减少，或由于这两种情况同时存在，均会出现乳酸浓度的升高 ，当乳酸浓度超过去时1.5~2.0mmol/L应当考虑组织氧合不足。
Schuster等研究的结果显示：乳酸（LA）水平与病人的预后有密切关系，认为治疗后LA浓度变化对治疗效果是一个很好的评价。治疗后尽管pH恢复正常，如LA浓度仍处于高水平，则病人100%死亡；若经过治疗后LA浓度下降，则预后较好。
　　

（一）低氧血症性缺氧与乳酸
　　

低氧血症性缺氧有慢性与急性两种情况，这两者对机体的影响显然是不一样的。慢性低氧血症的病人所伴随的继发性红细胞增多，心排血量增多，血红蛋白对氧释放量增多等均可缓解机体组织的缺氧，所以不会血乳酸升高。
　　

相反，当机体出现急性缺氧时，都伴血乳酸的急剧升高。在人体，当吸入15%氧时，血乳酸就表现出一定程度增高；当吸入10%氧时，10分钟内血乳酸浓度就较对照值增加1~2倍。急性呼吸窘迫综合征的病人，哮喘发作的病人以及分娩期宫内窒息的胎儿，都表现出严重的乳酸升高。由于乳酸可较好地反映机体缺氧情况，乳酸的测定与Apgar评分的良好相关性，而且由于分娩期从胎儿头皮微量取血比较容易，可持续监测整个分娩期胎儿的氧合情况，因此有人认为乳酸测定是监测胎儿分娩期窒息最好的指标。
　　

严重急性低氧血症对肝脏的影响十分明显。犬吸入12%氧时，PaO2从89mmHg下降到来47mmHg，此时肝脏由乳酸摄取转化变成产生释放乳酸。这显然对血乳酸升高起了重大作用。
　　

（二）低血流缺氧与乳酸
　　

低血流性缺氧如心源性、出血性及感染性休克在临床上最常发生，尽管原因不同，但其与乳酸的密切相关性都得到了证实。
　　

有临床研究表明，30例感染性休克病人乳酸水平较择期手术组明显高（P<0.01），其血浆浓度与病人术前休克程度、血pH值相关，同时与病人的预后也有良好的相关性。非MOF（多脏器衰竭）组20例子病人手术治疗后3~10天乳酸开始下降，到出院时已降至大致正常范围。而MOF组成10例病人乳酸水平持续升高或下降较非MOF组晚，特别是6例死亡病人乳酸在第3天开始急剧升高，死亡前达峰值。
　　

有人对52例不同休克病例的分析表明，如血乳酸低于1.4mmol/L，则病死率为0；血乳酸低于4.4mmol/L，病死率为22%；血乳酸低于8.7mmol/L；病死率为78%；如血乳酸超过13mmol/L，则病死率达成100%。分析结果还发现血乳酸浓度的变化对治疗效果是一种很好的评价，治疗中尽管pH值恢复到正常，如果血乳酸浓度仍处于高水平，则病人100%死亡；乳酸浓度下降产病人则全部存活。有许多其它的临床分析报告均支持这一结论。显然，病人存活的关键是组织氧合情况的改善。
　　

Carey等发现，在出血性休克时，乳酸升高幅度较大，与休克的严重程度有一定关系，但不能作为评估病人预后的可靠指标。但在休克纠正后乳酸浓度仍持续升高，一般表示预后不佳；相反，即使有严重的乳酸升高，但经休克纠正后若乳酸浓度呈下降趋势，一般预后良好。这与我们临床观察的情况一致。
　　

安刚等到对控制性降压与出血性休克兔其乳酸的变化进行了研究，其结果是，在控制性低血压组，动物平均动脉压下降的程度（下降至47mmHg），持续时间（60分钟）与出血性休克组相同，但动脉血乳酸浓度、动脉和肝静脉乳酸差却与出血性休克组相同，但动脉血乳酸浓度、动脉和肝静脉乳酸差却与出血性休克组有高度显著差异（P0.05）。这表明，控制性降压时，全身组织及肝脏没有血液灌注不足所造成的缺血性缺氧；同时还发现出血性休克动物在休克60分钟时，由于动物体内酸碱平衡的调节作用，pH值维持在正常范围内，但血乳酸都已表现出明显升高。血乳酸变化先于pH值变化的这种现象，为临床早期休克的观察提供了一种手段。
　　

（三）组织中毒性缺氧与乳酸
　　

组织中毒性缺氧是由于某些药物、毒物抑制了氧化还原酶，使组织不能充分利用氧，导致用氧障碍性缺氧。
　　

双胍类药物（如降糖灵）和柳酸类药物可引起乳酸中毒早有大量报道，其机制有多种说法，其中之一就是组织中毒缺氧学说，认为这些药物作用于线粒体呼吸链中某个环节，抑制细胞呼吸，损害氧化磷酸化，导致乳酸升高。
　　

硝普钠（SNP）过量引起严重的代谢性酸中毒，甚至导致死亡，是典型的组织中毒性缺氧。动物实验表明，当全血氰化物浓度超过20mmol/L（53μg/dl）时，就出现明显乳酸中毒。血乳酸峰值浓度与血氰化物峰值浓度在出现时间上基本一致。给犬静脉一次注射SNP 1mgkg-1，血乳酸可上升2~3倍；如注射KCN 1.09mgkg-1，则血乳酸上升5~9倍。
　　

（四）其它因素与乳酸
　　

目前认为，除上述因素外，还有如下因素可引起乳酸浓度升高：麻醉药环丙烷和乙醚；输入含果糖的溶液，如山梨醇和甘露醇；浅麻醉状态下；酒精中毒；维生素B1和生物素缺乏；肿瘤性疾病；先天性代谢性疾病；失代偿性糖尿病；癫痫大发作及输入碳酸氢盐等。输入大量的库存存血，如血库存2周后，乳酸便由20mg%上升到120mg%；库存3周后，乳酸可上升到150mg%。动物实验发现，即使无组织缺氧，在内毒素中毒时乳酸的产生也增加。
有研究显示，50%~60%N2O可引起血浆乳酸浓度的增加，即实验组（n=11）吸入N2O后1小时血乳酸值从术前的确1.49+0.4mmol/L增加至2.47+0.61mmol/L（P0.05）。虽然所增加的数值较微，未见明显的临床意见，但N2O对危重、应激反应强烈以及代谢功能紊乱者的影响如何尚待进一步探讨。
　　

三、结语
　　

综上所述，血乳酸浓度的升高，不外乎有如下两大类因素：一是细胞缺氧性因素；二是非缺氧性因素。在临床工作中，只要针对具体的病人进行具体的综合的分析，乳酸便可作为反映组织缺氧的一个较为灵敏、可靠的指标。
　　对于确系细胞缺氧所致的血乳酸升高，乳酸酸中毒的程度与缺氧化的严重性相一致，因此，乳酸浓度可反映组织血液灌流衰竭的严重程度，可作为组织缺氧的定量性指标。冈田指出，机体内每增多1mmol/L乳酸，等于氧债11.2ml，同时它可用来作为指导及时治疗和估计病人的预后。因而乳酸监测用于危重病人具有十分重要的意义。