作者：郑建民 福建医科大学附属第一医院心理卫生科 

睡眠障碍是焦虑障碍的常见症状，并被作为其诊断标准之一。西班牙一项全国性前瞻性横断面多中心调查显示，广泛性焦虑障碍（GAD）患者中失眠的发生率高达85.3%，女性比男性更为多见。

2017年发布的《中国成人失眠诊断与治疗指南》指出，中国有45%的被调查者在过去1个月中曾经历过不同程度的失眠。据报道，20%的失眠患者存在抑郁症状，而入睡困难型失眠患者中普遍存在焦虑症状。高达50%的原发性失眠患者存在焦虑症状，30%-50%的原发性失眠患者存在不同程度的抑郁症状[1]。因此，焦虑与睡眠障碍二者之间关系密切。

本文介绍一例枸橼酸坦度螺酮片治疗慢性失眠症案例，附带介绍我院心身科的诊断系统。

1. 病例简介

ID（为保护患者隐私，已略去），患者男，40岁，已婚，硕士学历，于2016年05月21日首诊。

主诉：失眠、头晕、头痛25年，消沉、怕压力6月。

病史：25年以来间断入睡难，睡浅易醒，冬天尿频，有时心慌，头痛头晕，倦怠。吃中药3周+针灸2周无效，时好时坏，未系统就医。半年来工作兴趣少，社交少，想放弃工作去休养。

个人史：内向文静，话少小声，听话合群，社交一般，固执，脾气好，成绩好。

应激：父亲自杀13年，舅舅轻生10年，小叔失踪8年；咽炎20年，支气管炎3年。

婚姻：26岁结婚，有1男1女，分别为12岁、4岁，老婆9分，家境9分，无宗教信仰。

躯体疾病： 咽炎20年，支气管炎3年。

家族史：父小学教师，自杀身亡13年，时年52岁；舅舅自杀10年；小叔失踪8年。母务农健在，1妹健康，家境一般。无宗教信仰。

体检：独自来诊。大声切题无迟缓，肌紧张（-）。

评估W38K4：焦虑5，抑郁4，躯体3、转换3，ASD2、解离2，睡眠1。

诊断：抑郁焦虑状态6月+失眠症25年。

2. 治疗经过

2016.5.21：舍曲林50mg qd+坦度螺酮10mg bid+曲唑酮50mg qn*14，总体好转7成，睡眠好转10成。11天上半身出现出血点，皮肤科意见：压力性紫癜。

2016.6.3：舍曲林50mg qd+坦度螺酮10mg bid+曲唑酮50mg qn*14，紫癜消退后又有新的出来，自觉由舍曲林引起。

2016.6.7：停药2周，病情尚稳定，好转9-10成，睡眠稍差，是否需要恢复吃药？关于紫癜，皮肤科认为与药物无关。考虑应继续吃药。

2016.6.21：舍曲林50mg qd+坦度螺酮10mg bid+曲唑酮50mg qn*10，好转9成，紫癜消失。

2016.6.28：舍曲林50mg qd+坦度螺酮10mg bid+曲唑酮50mg qn*14，好转9成。

2016.7.13：舍曲林50mg qd+坦度螺酮10mg bid+曲唑酮50mg qn*14，好转9成。

2016.7.29：舍曲林50mg qd+坦度螺酮10mg bid+曲唑酮50mg qn*14，好转10成。

2016.8.12：舍曲林50mg qd+坦度螺酮10mg bid+曲唑酮50mg qn*14，好转10成。

2016.8.26：舍曲林50mg qd+坦度螺酮10mg bid+曲唑酮50mg qn*14，好转10成。

2016.9.8：舍曲林50mg qd+坦度螺酮10mg bid+曲唑酮50mg qn*14，好转10成。

2016.9.19：舍曲林50mg qd+坦度螺酮10mg bid+曲唑酮50mg qn*14，好转10成，但体重由63kg下降至57kg。继续观察。

2016.9.30：舍曲林50mg qd+坦度螺酮10mg bid+曲唑酮50mg qn*14，好转10成，消瘦10斤（5kg）。复诊时患者表示很担心体重问题，考虑该年龄罹患癌症可能性总体较低，建议体检查癌症基因，换药处理。

2016.11.18：文拉法辛75mg qd+坦度螺酮10mg bid+曲唑酮50mg qn*14，好转10成。

2016.12.2：文拉法辛75mg qd+坦度螺酮10mg bid+曲唑酮50mg qn*14，好转9成，偶失眠。

2016.12.14：文拉法辛75mg qd+坦度螺酮10mg bid+曲唑酮50mg qn*14，好转9成。

2016.12.30：文拉法辛75mg qd+坦度螺酮10mg bid+曲唑酮50mg qn*14，好转9成。近一周来右手指经常颤抖，考虑为残留焦虑症状之一。

2017.1.12：文拉法辛75mg qd+坦度螺酮10mg bid+米氮平15mg qn*14，好转9成。

2017.1.23：文拉法辛75mg qd+坦度螺酮20mg qd+米氮平15mg qn*14，好转9成。

2017.2.4：文拉法辛75mg qd+坦度螺酮20mg qd+米氮平15mg qn*14，好转10成。

2017.2.17：文拉法辛75mg qd+坦度螺酮20mg qd+米氮平15mg qn*14，好转10成。

2017.3.4：文拉法辛75mg qd+坦度螺酮20mg qd+米氮平15mg qn*14，好转9成。

2017.3.23：文拉法辛75mg qd+坦度螺酮20mg qd*14，入睡难、易醒。

2017.4.6：文拉法辛75mg qd+坦度螺酮20mg qd+米氮平15mg qn*14，好转9成，能睡6小时。

2017.4.20：文拉法辛75mg qd+坦度螺酮20mg qd+曲唑酮50mg qn*28，好转9成，能睡6小时。

2017.5.19：文拉法辛75mg qd+坦度螺酮20mg qd+曲唑酮50mg qn*28，好转9成。

2017.6.19：文拉法辛75mg qd+坦度螺酮20mg qd+曲唑酮50mg qn*28，好转9成。

2017.7.14：文拉法辛75mg qd+坦度螺酮20mg qd+曲唑酮50mg qn*56，好转9成。

2017.9.12：文拉法辛75mg qd+坦度螺酮20mg qd+曲唑酮50mg qn*28，好转9成。

2017.10.11：文拉法辛75mg qd+坦度螺酮20mg qd+米氮平15mg qn*14，好转9成。

2017.10.24：文拉法辛75mg qd+坦度螺酮20mg qd+米氮平15mg qn*14，好转9成。

2017.11.9：文拉法辛75mg qd+坦度螺酮20mg qd+米氮平15mg qn*14，好转9成。

2017.11.22：文拉法辛75mg qd+坦度螺酮20mg qd+米氮平15mg qn*14，好转9成。

2017.12.7：文拉法辛75mg qd+坦度螺酮20mg qd+米氮平15mg qn*14，好转9成。

2017.12.21：文拉法辛75mg qd+坦度螺酮20mg qd+米氮平15mg qn*14，好转9成。

2018.1.4：文拉法辛75mg qd+坦度螺酮20mg qd+米氮平15mg qn*14，好转9成。

2018.1.18：文拉法辛75mg qd+坦度螺酮20mg qd+米氮平15mg qn*14。

3. 分析与讨论

这个案例的诊断不难，但慢性失眠25年的疗效才是亮点。

3.1 精神科的诊断技术问题： 

医学诊断有若干个水平：病因—病种—状态—症状诊断。已知外科术前诊断与术后病理诊断的一致性小于50%，内科可能小于40%，精神科小于30%。相比于临床医学，精神科医生之间的病种诊断分类一致性很低，更倾向于状态或症状诊断。造成这一现象的原因很多，包括：

① 精神科缺乏病理生理学效度的诊断指标；

② ICD诊断标准只是医生人为的症状现象学术语标准，无关疾病本身的信息采集指标或证据。

③ 虽然精神科病种已经从早期3大类疾病到ICD-10的10大类、200个病种，但临床精神科门诊常用的病种名称（标签）不过10种/类。常用治疗方案为抗抑郁焦虑+安定类+具有镇静效应的抗精神病药，相对缺乏病种-用药关系的治疗规范。

④ 精神科从患者主诉→医生问诊→病历诊断→治疗方案，各环节不符合标准化科学程序。

⑤ 精神科病历格式仿照传统医学的病历格式，包括现病史+既往史，2轴问诊的维度太少，且“现病史”病程太短。

⑥ 精神科ICD或临床心理学的各种量表，至今未能确定区分精神正常与异常的指标；只是患者病情严重时或主动被动来就诊时，医生才主观地给病人贴上病种分类的“标签”，客观科学依据较为缺乏。

在现有的技术条件下，只能从两方面入手：细化标准化心身科病历格式；研发一套简短的精神疾病健康筛查表，对患者管理进行电子化管理。以下介绍我们的临床方法学研究结果。

3.2 心身科10+2轴病历介绍

精神科仿照临床医学的病历格式，主要包括：人口学信息、现病史、既往史、体格检查、实验室检查、仪器检查。后3项精神科是天生空白的，于是只能借助ICD诊断描述标准，替代这种技术缺陷。然而，ICD并非诊断证据或检查指标，只是医生描述病史的规范化词典。精神科2轴问诊的维度有所欠缺，我们增加到10轴问诊；精神科“现病史”病程太短，我们将10轴横断的“现病史”改为纵向的“病史”。

下表是我们自创心身科10轴+2轴电子病历格式与精神科病历的对照：

（点击看大图）

3.3 心理健康评估表

自主研发三期精神健康筛查表，以GHQ12为外部校标[2-4]。

1) 第一期SSMD与GHQ12平行对照；第二阶段增加了事件应激筛查；第三期拓展为五轴筛查。

2) MSPS的筛查效度与SSMD相当，两者均高于GHQ12；MSPS的诊断效度高于SSMD。

3) 从筛查和诊断的测验学目的看，MSPS的效度高于MMPI和SCL-90；从临床诊疗角度看，MSPS结合十轴病历格式，比SCID流调诊断工具更有效且简便。

4. 案例点评

1) 成功治疗焦虑抑郁可一定程度改善患者的睡眠。与此同时，增加针对睡眠的治疗措施可进一步改善患者的情绪和睡眠质量。焦虑与抑郁症经常合并存在睡眠问题。

2) 苯二氮䓬类药物在急性治疗期起效很快，但长期用药会出现嗜睡、疲乏、成瘾等副反应，阻碍抗焦虑/抗抑郁药物的起效。新型非苯二氮䓬类镇静助眠药物同样会阻碍抗抑郁焦虑药起效。

3) 奥氮平是广谱精神科药物，近期起效快，但远期多巴胺拮抗会加重焦虑、抑郁、躯体化、心身症病情。

4) 氟哌噻吨美利曲辛是广谱精神科药物，近期起效快，但远期多巴胺拮抗会加重焦虑、抑郁、躯体化、心身症病情。

5) 选择性5-HT1A受体部分激动剂坦度螺酮有效改善焦虑患者精神和躯体化症状，长期应用无耐受性和依赖性，并兼具一定的睡眠改善作用，适用于焦虑性失眠患者。

参考文献

1. 中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组.中国成人失眠诊断与治疗指南(2017版)[J].中华神经科杂志,2018,(5):324-335

2. 杨醒. 精神筛查量表（SSMD）的初步研制[D].福建医科大学,2012.

3. 郭海燕. 多维精神障碍筛查表(MSPS)研制[D].福建医科大学,2014.

4. 王超. 五轴精神障碍筛查表(FSPS)研制[D].福建医科大学,2015