作者：蒋艳 青海大学附属医院

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急性髓系白血病（AML）是造血系统恶性肿瘤性疾病，其中AML-M2型在临床中最为常见，但M2型具有高度异质性，不同的年龄，不同的基因、及染色体核型，其临床特点及预后转归差异甚大。

病例报告

患者系男性，24岁，以“发现腹部皮疹1周”为主诉入院，查体：全身皮肤黏膜略苍白，腹部可见弥漫分布的不高出皮面的类圆形皮疹，伴有散在的出血点(见图1，治疗前后皮疹对比图)。

图1 治疗前（左）治疗后（右）对比图

全身淋巴结未触及肿大，无胸骨压痛，心肺查体未见异常，肝脾未触及。入院后查血常规提示：白细胞计数163×10⁹/L,血红蛋白89g/L，血小板计数为23×10⁹/L，骨髓象：骨髓增生极度活跃，可见原始粒细胞占79%，部分细胞胞浆中可见Auer小体（见图2），特殊化学染色：MPO 95%阳性，PAS 2% 阳性（细颗粒），NBE 阴性。

图2 骨髓象报告图左（低倍镜10×10）右（高倍镜10×100）

免疫分型：在CD45/SSC点图上射门分析，原始细胞分布区域可见异常细胞群体，约占有核细胞的78%，主要表达HLA-DR，CD7、CD13、CD15、CD33、CD34、CD58、CD117、CD123、MPO，淋系增殖明显受抑（见图3）。

图3 免疫分型报告

45种常见的白血病融合基因筛查为阴性，急性白血病15种预后基因提示：可检测到低表达的FLT3-ITD突变，CEBPA双突变。

染色体核型为正常染色体核型（见图4）。

图4 染色体核型报告

根据骨髓象，免疫分析，基因，及染色体核型，患者明确诊断为急性髓系白血病（FAB-M2型），患者发病时白细胞计数较高，存在CEBPA双突变，及FLT3低表达，根据NCCN指南患者为高危组，先给予降白细胞，水化、碱化对症治疗后，给予标准剂量的“IA”方案化疗（伊达比星12mg/m² d1-3+阿糖胞苷 100mg/m² d1-7），待患者骨髓复苏后复查血常规及外周血细胞形态恢复正常，复查骨髓象未见原始细胞，提示达完全缓解，复查微小残留未见免疫表型异常的残留白血病细胞（见图5）。复查FLT3及CEBPA基因定量未见表达（见图6），评估患者治疗效果达深层次缓解。

图5 微小残留报告

图6 预后基因检测报告

讨论

急性髓系白血病是一类起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病，细胞遗传学和分子学异常是致病基础，也是评估预后分层的重要依据。

其中FLT3-ITD 突变最常见，可占比30%以上或更多，被视为潜在的引起白血病的原癌基因。FLT3是一种刺激性生长因子受体,主要在正常骨髓CD34+造血干/祖细胞中表达,属于Ⅲ型受体酪氨酸激酶家族成员。FLT3突变可影响正常造血细胞功能,当配体与FLT3 的细胞外结构域结合时，FLT3 二聚体化，介导一系列的细胞内信号转导，导致细胞增殖和活化。

FLT3-ITD 位于JM 结构域，其发生突变有利于FLT3 二聚体的形成，而发生非配体依赖性磷酸化，破坏正常细胞的增殖分化与凋亡，导致白血病发生。除此之外，FLT3-ITD 突变还可存在于MDS 和CMML 等多种髓系恶性肿瘤中。

根据NCCN指南预后分层，针对野生型NPM1 伴低水平FLT3-ITD 突变，在AML 患者中提示预后中等，针对CEPBA双突变，无其他预后基因表达系预后良好，且大量的研究表明，伴FLT3突变的AML与不伴FLT3突变的AML预后差异明显，前者预后较差。但目前关于CEBPA双突变伴FLT3表达预后没有明确的分类，有学者认为“良性”的CEBPA双突变可抵消“恶性”的FLT3突变，患者的预后不会那么的差。另外，目前大量研究发现，即使按细胞遗传学分类在同一预后层次，预后也可能存在很大差异。同一种疾病，同一种预后分层，预后也可能不同，关于其具体机制及影响因素还需进一步研究。

参考文献:

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