作者：曾冉，张学军，李彦江，刘旻谛，檀书斌，彭方强，王威，盖延廷，宋冬雷，上海市浦东新区浦南医院；秦智勇，复旦大学附属华山医院神经外科

原发性中枢神经系统淋巴瘤（Primary Central Nervous System Lymphoma，PCNSL），占颅内肿瘤的0.3%～1.5%，约占非霍奇金淋巴瘤的1%，约95%为弥漫性大B细胞淋巴瘤（Diffuse LargeB-cell lymphoma，DLBCL），T细胞淋巴瘤极罕见。大部分位于幕上，小部分位于幕下。我院2018年9月份收治1例原发于小脑的T细胞淋巴瘤。

1.病例摘要

患者董某某，女性，53岁，言语不清40余天。既往有高血压，糖尿病，精神分裂症病史。查体：神志清楚，对答切题，言语含糊，闭目难立、轮替试验等均正常，四肢肌力、肌张力正常，双侧病理征阴性。血常规、肝肾功能、电解质均正常。胸部CT未见明显异常。头颅MRI提示：右侧小脑上部短T1，长T2信号肿块影，边界不清晰，周边可见水肿带，肿瘤大小约2×2×1.5 cm。肿瘤增强后呈不均匀环形强化（图1、2）。入院诊断：右侧小脑肿瘤。

图1 MRI平扫T1呈低信号，T2呈高信号，FLAIR呈稍高信号，增强呈不均匀强化。

图2 患者的MRS提示：NAA明显下降，Cho明显升高

手术及病理：采取后正中入路，术中切开小脑皮层后可见灰白色肿瘤组织，质软，无包膜，边界不清，镜下肿瘤全切。术后及出院前复查头颅CT如图3、4。我院病理科病理结果提示T淋巴细胞增生性病变，倾向T细胞淋巴瘤，建议分子病理检测进一步确诊；免疫组化：圆形细胞CK－、GFAP－、CgA－、Syn－、S－100－、TTF-1－、LCA+、CD3弥漫+、CD56－、CD3阳性细胞Ki-67约60%，CD20和CD79α灶性+，CD68部分吞噬细

图3 肿瘤切除术后复查

图4 患者出院前复查

图5 ①CD3+；②LCA+；③CK－；④GFAP－；⑤CD20－；⑥ki-67：60%；⑦⑧⑨HE染色胞+、CD1α－（图5）。

随后送入华山医院病理科行进一步病理检查，结果提示：TCRBB、TCRGA区段示重排性单克隆峰阳性，提示该例标本为T细胞淋巴瘤可能。诊断仍未明确，家属将病理切片送入复旦大学附属肿瘤医院病理科，结果提示：（右小脑）外周T细胞淋巴瘤，小细胞性，具有细胞毒表型。免疫组化及原位杂交检测结果（HI18－24425）：肿瘤细胞CD20－、CD3+、CD4－、CD5+、CD7+、CD8+、CD30－、CD43+、CD56－、TIA-1+、PD1+、EBER－、TdT－、Bcl－2－、Ki67+（约60－70%）。

术后随访：术后3个月随访，该患者因存在精神分裂症，放化疗科医生不建议行放化疗，嘱定期复查，复查结果如图6、7。

图6 术后三个月复查

图7 术后三个月复查

2.讨论

原发性中枢神经系统淋巴瘤是指排除了系统性淋巴瘤，病变仅局限在中枢神经系统部位（大脑、小脑、脑干、脊髓等），属于非霍奇金淋巴瘤类，临床上较为少见，约占非霍奇金淋巴瘤的1%左右。PCNSL在颅内肿瘤中也非常罕见，约占颅内肿瘤的0.3%～1.5%。其中95%左右为弥漫性大B细胞淋巴瘤，T细胞起源的及其他类型的PCNSL发生率极低，大部分仅限于个案报道，2个数量比较多的病例报道见于法国和日本，报道中显示，原发性中枢神经系统T细胞淋巴瘤（Primary Central Nervous System T-cell Lymphoma，PCNSTL）所占的比例分别是3.6%和8.5%；西方国家的文献报道中，370例的PCNSL中，T淋巴细胞瘤8例（2%）。

淋巴瘤可发生在中枢神经系统的任何部位，但大多发生在幕上，大约50%发生在大脑半球，后颅窝占10%～30%，病变好发于基底神经节、胼胝体及脑室周围白质等部位。近年来，其发病率呈逐渐上升趋势，既往多见于获得性免疫缺陷患者，好发于30岁左右；近年来非免疫缺陷患者发病率也逐渐增高，好发年龄多在45～60岁左右。男女发病比率无明显差异。

PCNSL典型的临床表现主要是逐渐进展的局灶性症状，包括颅内压增高、局灶性神经功能缺损、精神状态改变；有少量文献报道，病变可侵及眼球，引起视力下降、视物模糊等症状。PCNSTL的临床表现及预后与PCNSL是相类似的。PCNSL的磁共振表现为单发或者多发病灶，T1WI表现为脑灰质样的等信号或者稍低信号，T2WI表现为等信号或稍高信号；DWI及ADC图上表现为扩散受限的改变，即DWI稍高信号，ADC值下降；MRS表现为NAA峰值变低，并可见脂质峰；增强扫描表现为明显的均匀强化；瘤周水肿与肿瘤的大小不成比例，一般瘤周水肿和占位效应较轻。

本例患者为中年女性，病灶位于幕下，为T细胞淋巴瘤，且头颅MRI呈不均一的环形强化，易被误认为是胶质瘤。手术切除病灶对于单发的、巨大的原发性中枢神经系统淋巴瘤是一种不错的治疗方案，既可以起到降低颅内压力作用，又可以明确病理诊断。然而，手术不能够完全切除多发的病灶及呈浸润性生长的病灶，而且容易增加神经功能损伤的风险，因此，有部分专家认为手术切除病灶并不能使患者获益。

全脑放射治疗（Whole Brain Radiation Therapy，WBRT）是最早发现对PCNSL有效的方法，但是随后的研究发现，单纯的全脑放射治疗是不够的，长期预后欠佳；而联合环磷酰胺、阿霉素、长春新碱和强的松化疗（CHOP方案），不仅不能增加患者生存率，反而比单纯的全脑放射治疗疗效更差；高剂量的甲氨蝶呤（MTX）目前被认为是综合治疗的主心骨，当甲氨蝶呤剂量大于1.5mg/m2时，它能够通过血脑屏障而发挥作用；当单一使用甲氨蝶呤剂量达到8mg/m2时，它的总有效率可达74%，然而长期使用甲氨蝶呤容易增加细胞毒性；大剂量的MTX结合全脑放疗能够显著改善无进展生存期，但总体存活率无明显改善。

本例患者术前诊断易误诊为胶质瘤，手术切除后病理结果提示淋巴瘤，且倾向于T细胞性淋巴瘤；因原发性颅内淋巴瘤中，大部分为弥漫性大B细胞淋巴瘤，对于放化疗敏感，目前一线治疗方案为基于高剂量MTX化疗疗法，但是总的预后较差；而对于T细胞淋巴瘤的放化疗疗效更无从可知，且目前原发性中枢神经系统T细胞淋巴瘤的患者较为罕见，很难形成较多的样本数量，原发性中枢神经系统淋巴瘤国际协作组织共收集了PCNSTL共45例，研究发现，PCNSTL的患者中位生存期一般在25个月左右，而生存时间的长短与体力状态及使用甲氨喋呤呈正相关。

总之，PCNSTL在颅内肿瘤中非常罕见，这类肿瘤的患者首选的治疗方案为以高剂量MTX为主的综合治疗，病理性质不明确时，可以取活检明确病理诊断，如确实占位效应明显，甚至影响生命体征时，可手术切除减压。

来源：曾冉,张学军,秦智勇,李彦江,刘旻谛,檀书斌,彭方强,王威,盖延廷,宋冬雷.误认为胶质瘤的原发性小脑T细胞淋巴瘤1例分析[J].国际神经病学神经外科学杂志,2019,46(02):186-189.