作者：陈徐佳

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一、病例简介

1.主诉：22岁女性因持续腹泻、腹部绞痛和体重减轻几周入院。

2.既往史：体健，否认慢性病史。

3.实验室检查：CRP 5.58 mg/dL(正常< 0.80 mg/dL)、白细胞7350/ L、血红蛋白125 g/L、钙卫蛋白22μg/g(正常<50μg/g)，其余未见明显异常。粪便培养排除了常见的细菌和艰难梭菌等感染。

4.影像学检查：腹超显示回肠肠袢向中心增厚，延伸至回盲瓣近端约7cm。结肠镜检查：进镜至回肠远端15cm见黏膜充血水肿、糜烂，结肠粘膜未见异常。从回肠末段至直肠的所有肠段均多点取材送检，组织病理学检查提示回肠克罗恩病可能。

5.诊治经过：结合病史及病检结果：诊断考虑克罗恩病（A2，L1，B1p）。住院期间给予单疗程激素（口服），每日服用左氧氟沙星500mg，疗程5天，临床反应良好，激素在8周内逐渐减停，此后3个多月复查无发热、腹痛、腹泻、便血等，处于临床缓解期。

2020年3月因腹泻伴乏力至我中心门诊就诊，每天3-4次，无粘液及脓血，怀疑克罗恩病活动，进行了肠道核磁造影MRE检查，显示结肠扩张，肠壁未见明显增厚，回肠远端未见强化(图A)，扫描范围内见肺实质强化（图B-D），基本排外克罗恩活动，因无发热、咳嗽、咳痰、胸闷、气促，未吸氧下外周氧饱在95%以上，鼻咽拭子检测COVID-19阳性，予家居隔离两周后再次进行COVID-19检测，在两周的随访中，她重复做了两次鼻咽拭子检查，结果均为阴性，首次鼻咽拭子阴性后，腹泻症状也自行缓解，疲劳症状改善，随访期间患者无任何胃肠道和呼吸系统症状。该病例近期发表于《Gastroenterology》上。

二、非典型新冠病毒感染还是消化系统疾病？

据研究报道，冠状病毒的感染受体为血管紧张转化酶2，该酶多存在于口腔、鼻、呼吸道、消化道、眼结膜等黏膜细胞中，因此可通过呼吸道飞沫、消化道或密切接触而感染COVID-19，临床表现不典型者，仅引起感染部位的炎性反应，如以消化系统症状为首发症状就诊，可表现为食欲下降（39.9%~50.2%）、腹泻（2.0%~49.5%）、 恶心 （1.0%~29.4%)、 呕吐（3.6%~15.9%）、 腹痛 （2.2%~6.0%）， 重症患者可出现消化道出血 （4.0%）, 39.1%的患者可存在不同程度的肝酶学异常， 39.9%的患者表现为乳酸脱氢酶升高，危重组肝酶异常率 （67.4%）高于非危重组 （34.1%）， 危重组AST值高于非危重组。如本病例，这些消化道症状可能是COVID-19感染的主要临床表现，由于其非特异性，可模拟多种胃肠道疾病。

1.若以消化系统症状为首发表现，该如何诊断？

据第八版新冠肺炎诊治意见，若有流行病学史中的任意2条，即使无呼吸道症状以消化道起病者，此类患者应按疑似病例予隔离处理，监测体温、肺部症状情况，出现发热、肺部症状尽快完善核酸检测，必要时隔离并给予对症治疗。

2.如何鉴别非典型COVID-19感染还是消化道疾病

①以乏力、食欲下降、精神差伴或不伴发热等消化道非特异性症状

消化科门诊患者一旦出现发热，按照规范流程引导至发热门诊，之后做好消化专科会诊和随访工作 。若无发热，仅表现为乏力、食欲下降、精神差、四肢酸痛者，疫情期间应详细询问流行病学史，取得患者理解，行血常规、胸部CT进行初筛，若无特殊可行消化系统非侵入性检查辅助诊断。食欲下降原因可能包括多种因素， 肺炎、缺氧、发热等机体反应、 治疗药物的不良作用、肝损伤、悲伤、抑郁、焦虑等心理因素， 均可能造成乏力、食欲下降、精神差。此类患者需与消化道出血、消化道溃疡等鉴别，询问近期是否出现周期性节律性腹痛、呕血、黑便、乏力、晕厥等。

②腹痛、腹泻、恶心、呕吐等消化道症状首诊

有流行病学史或者发热者，行血常规、胸部CT、COVID-19核酸进行初筛，检查无特殊者，应与急性胃肠炎、感染性腹泻、肠梗阻等消化科常见病鉴别，COVID-19引起的恶心呕吐， 多为轻度表现， 持续时间不长。不同研究报道COVID-19腹泻的发生率差异较大， 多出现于起病后1~8 d， 中位时间3.3 d，COVID-19中重症患者病程中多使用抗生素或抗病毒药物如奥司他韦和阿比多尔（腹泻发生率约为55.2%），应注意以抗生素、药物不良反应相关腹泻相鉴别；完善血常规、超敏C反应蛋白、降钙素原、大便常规、大便培养、腹平片等可辅助诊断。

③以干咳、胸骨后烧灼感、呼吸困难等首发症状就诊

有流行病学史或者发热者，行血常规、胸部CT、COVID-19核酸进行初筛，检查无特殊者，应与胃食管反流病鉴别，完善血常规、超敏C反应蛋白、心电图、胃镜等可辅助诊治。

④肝损伤

COVID-19肝功能异常发生率可达43.4%[[7]]，多见于药物相关或新冠肺炎长期慢性缺氧性肝损伤，药物使用史以及有无COVID-19肺炎可辅助诊治，应以病毒性肝炎、酒精肝、脂肪肝、自身免疫性肝病等常见肝损伤相鉴别。

⑤既往胃肠道疾病，现以非特异性消化道症状就诊

以腹泻、腹痛、恶心、呕吐、乏力、厌食等非特异性消化道症状首发就诊者，应与胃肠道疾病或原有疾病活动鉴别，若原有疾病活动不能解释的临床症状，即使无发热，也应行新冠核酸检测辅助诊治。

综上，COVID-19患者可能以消化系统症状如食欲下降、恶心、呕吐、腹泻或肝酶异常等为主诉就诊； 或有COVID-19密切接触史， 在原来消化道疾病基础上就诊者，若原有疾病活动不能解释的临床症状，即使无发热、呼吸系统症状者，也应行新冠核酸检测，辅助诊治COVID-19感染者以消化系统症状首发的病例。

参考文献：

[1]Tommaso Lorenzo Parigi, Cristiana Bonifacio, Silvio Danese， Is it Crohn’s disease?Gastroenterology，2020, doi: https://doi.org/10.1053/j.gastro.2020.04.066.

[2] 中华医学会消化病学分会新型冠状病毒肺炎消化系统诊疗专家共识中华医学杂志， 2020 年，100 ，16，1212-1216.

[3]  Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 Novel Coronavirus⁃Infected Pneumonia in Wuhan, China[J]. JAMA, 2020, DOI: 10.1001 /

jama.2020.1585.

[4] 方丹, 马敬东, 官佳轮, 等. 武汉地区新型冠状病毒肺炎住院患者消化系统表现的单中心、描述性研究 [J]. 中华消化杂志 , 2020, 40 (2020⁃02⁃23). DOI: 10.3760 / cma. j.

issn. 0254⁃14

[5]  Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China[J]. N Engl J Med, 2020,In press. DOI: 10.1056/NEJMoa2002032

[6] Yang XB, Yu Y, Xu JQ, et al. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS⁃CoV⁃2 pneumonia in Wuhan, China: a single⁃centered, retrospective, observational study[J]. Lancet Respir Med, 2020, pii: S2213⁃2600(20)30079⁃5. DOI:

10.1016/S2213⁃2600(20)30079⁃5. [Epub ahead of print]

[7] 第八版新型冠状病毒性肺炎诊疗方案（第八版试行）

[8] Chen N, Zhou M, Dong X, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study[J]. Lancet, 2020, 395.