厦门医学院附属第二医院皮肤科 张瑾弛 编译 纪明开 校审

【据《JAAD Case Rep》2021年 3月报道】题：小儿获得性大疱性表皮松解症的非典型病例 1例：诊断和误诊回顾（作者 Ashaki Patel MD 等）

一、简介
     

获得性大疱性表皮松解症（epidermolysis bullosa acquisita，EBA）是一种罕见的自身免疫性水疱性疾病，迄今为止报道的患儿病例数不超过 50例。临床表现可分为经典型和炎症型。在此，研究者报道 1例具有多形性红斑样皮损的非典型 表现的混合型 EBA。

二、病例报告

患者，男，13岁，双上肢水疱 3周伴腹绞痛、腹泻。近期患者有食用谷胶。尽管胃肠道症状消失了，但皮疹发展到背部和大腿，遂就诊于急救中心，诊断为多形红斑，给予口服西替利嗪 5mg和外用 1%氢化可的松软膏治疗。10 天后，因皮疹加重就诊皮肤科。查体可见皮疹呈多形性改变，手足紧张性水疱，光滑的粉红色丘 疹广泛分布于躯干和四肢，口唇黏膜可见紧张性水疱（图1A），双手均可见深红色非典型靶样损害（图1B-D）。研究者推测可能是单纯性病毒引起的多形红斑，给予口服伐昔洛韦，每日 2.0g，疗程 5天；给予强的松治疗初始剂量 40mg/d，持续 1周，第二周起 20mg/d，逐渐减量。2周后，病情有所改善，但在手足、口唇处仍有新发水疱，水疱愈合后遗留萎缩性瘢痕（图2）。全血细胞计数和综合代谢检查均正常，单纯疱疹病毒抗体阴性。抗支原体 IgG 抗体滴度较高，但 IgM 抗体阴性，提示为既往感染。病理活检结果显示：表皮下水疱，水疱内及真表皮交界 处中性粒细胞浸润（图3A）。直接免疫荧光（direct immuno fluorescence，DIF）示表皮基底膜带 IgG、C3 线状沉积（图3B），盐裂皮肤间接免疫荧光示循环抗体在真皮侧。Ⅶ胶原间接免疫荧光定量测定结果为 0.1单位（阳性＞6单位）。其他实验室检查包括：C3、C4、尿液分析、抗核抗体、dsDNA、抗 SSA/Ro 抗体、抗 SSB/La 抗体，以排除系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE），上述检查均未见异常。检查血 IgA 水平正常，上消化道内窥镜和结肠镜检查均未见异常组织学改变，可排除 IgA 缺乏症、乳糜泻和炎症性肠病等。
     
结合临床表现和实验室检查，最后诊断为 EBA，给予氨苯砜 100mg，每日1次，新发水疱明显降低。

三、讨论

     
该患者表现为 EBA 的混合型临床表型。荨麻疹样丘疹和口唇受累提示炎症型 EBA，随着时间的推移，摩擦部位的紧张性水疱发展为机械性大疱样皮损，愈合后遗留瘢痕。除了混合型表现以外，还具有典型和非典型的靶形皮损，提示可能与多形红斑重叠。虽然非典型和进展性表现不能被充分地解释，但作者提出几种假设。

     
其中一种假设认为可能是表位扩散，这已经在其他自身免疫性皮肤病中被探究。该假设认为Ⅶ胶原 N-端结构域上的不同表位受到循环抗体的攻击，导致不同的临床表型。另一种可能的假设是抗原模拟。该患者既往有胃肠道感染，这可能导致肠道Ⅶ型胶原抗体形成，而后通过抗原模拟攻击皮肤Ⅶ型胶原。值得注意的是，EBA 中的 IgG 抗体是 IgG1 和 IgG4；然而炎症性肠病是 IgG3。由此表明抗原模拟和抗体同型转换同时发生，导致Ⅶ型胶原的多个位点受到攻击。这一理论也可以解释 EBA 与炎症性肠病之间的关系。
    
然而，这两种假设都不能充分解释本例患者非典型的靶形损害。或许由于多形红斑未得到充分治疗，导致炎症级联反应，并且使得抗原提呈细胞对皮肤蛋白的敏感性增加。当然，也存在其他表型还未被诊断或未被报告的可能。具有经典型和炎症型 EBA 共同表现的混合型 EBA 已被报道，其中 1 例有回状红斑样损害。据研究者所知，本病例 EBA 表型与多形红斑重叠为首例报道。
     
诊断 EBA 需取 2 块组织，分别行 HE 染色和间接免疫荧光检查。HE 染色可见表皮下水疱伴中性粒细胞浸润，是 EBA 的特征性表现，但其他自身免疫性疱病也可出现类似的组织学表现（图4）。研究者的病例中，DIF 显示 IgG/C3 线状沉积，由此需要鉴别的有 BP、EBA 或大疱性 SLE。盐裂 DIF 示循环抗体 IgG 真皮侧阳性，有助于排除 BP，但 DIF 有假阴性可能，需进一步检测 BP 血清抗体水平以排除 BP。
     
另一项检测依赖于特异性酶联免疫吸附试验检测Ⅶ型胶原血清学抗体水平。该患者可能缺乏足够的血清抗体而未达到阳性阈值。此外，在大疱性系统性红斑狼疮（bullous systemic lupus erythematosus，BSLE）患者的血清中也发现了抗Ⅶ胶原抗体。BSLE 诊断标准包含了 SLE 的诊断标准，而该患者不具备，故 BSLE 的可能性较小。电子显微镜是诊断 EBA 的最明确的方法，在 DIF 样本中可见到锚定纤维带内的高分辨率抗体沉积。然而，大多数临床试验室都没有电子显微镜设备，这使得诊断依赖于与组织学、DIF 和血清学的临床相关性。
     
诊断明确后，该患者接受氨苯砜 100 mg，每天 1 次治疗，8 个月后未完全消退但无新发水疱。本案例强调了罕见病的非典型临床表现在检查和诊断过程中可能存在临床特征和免疫学不一致，同时强调需要对未诊断或未报告的 EBA 表型进行进一步的仔细研究。

来源：医学参考报皮肤病与性病学频道