作者：陈雯奕，朱魏，顾小萍，南京大学医学院附属鼓楼医院麻醉科

患者，女，28岁，70kg，因“停经39+2周，阴道留液1h”入院。既往史无特殊，心肺听诊无异常，实验室检查未见明显异常，无妊娠合并症。入院诊断：（1）孕39+2周待产；（2）胎膜早破；（3）巨大儿可能。拟行分娩镇痛。

患者入室开放外周静脉，22：20给予硬膜外镇痛，操作过程顺利，硬膜外置管深度4cm，回抽未见血性液体，给予试验量1%利多卡因4ml，观察10min，产妇未诉不适，待产妇平躺后硬膜外推注0.15%罗哌卡因3ml，后给予0.15%罗哌卡因8ml/h持续泵注。22：30测BP115/70mmHg，SpO297%。22：40患者诉胸闷不适，略烦躁，神清可交流，随后患者意识丧失，呼之不应，口腔见少量泡沫状分泌物。

监测BP50/27mmHg，HR45次/分，胎心90次/分，立即予以开放气道，面罩加压通气，静推肾上腺素4μg。给药后患者SpO2仍不稳定，停止加压通气后迅速下降，最低降至70%，胎心持续下降至50～60次/分。患者宫口开7+cm，昏迷原因不明，严重胎心过缓，羊水栓塞不能排除，立即联系急救团队行子宫下段剖宫产术。麻醉诱导前BP99/46mmHg，SpO276%，HR90次/分。麻醉诱导：静推丙泊酚30mg、芬太尼0.1mg、维库溴铵8mg，紧急气管插管，经口置入ID7.0mm加强型气管导管，行机械通气，采用容量控制模式，VT400ml，RR12次/分。

插管后行动静脉穿刺并抽血行各项实验室检查。术中血压最低降至65/30mmHg，予中心静脉泵注去甲肾上腺素0.1μg·kg－1·min－1并间断静推小剂量肾上腺素，维持BP100～150/70～85mmHg。23：02胎儿娩出，转至外院新生儿科救治。胎儿娩出后，患者子宫收缩乏力，予宫腔填塞水囊压迫止血、阴道填塞纱条等处理，效果不佳，静滴氢化可的松125mg。患者持续血尿，创面及阴道流血均无凝血块，宫腔引流暗红色血约800ml，总出血量约1500ml，提示产后大出血，拟行子宫切除术。

术前测动脉血气分析示：pH7.049，PaCO239.8mmHg，PaO2266mmHg，BE－19mmol/L，予NaHCO3溶液250ml静滴。送检血标本检查示：标本呈轻度溶血状态，WBC15.1×109/L，RBC4.11×1012/L，Hb113g/L，Plt91×109/L。

23：30患者口腔中涌出约400ml咖啡色胃内容物，立即用吸痰管吸尽患者口腔呕吐物并将吸痰管置入气管导管内吸引，气管内未见呕吐物，听诊双肺呼吸音清，考虑患者无误吸，监测HR143次/分，BP103/71mmHg，SpO2 87%，约20min后复查动脉血气分析示：pH7.375，PaCO2 32.7mmHg，PaO2 64mmHg，BE－6mmol/L，Hb82g/L，Hct24%，Ca2+0.91mmol/L，于复方乳酸钠注射液中加入1g氯化钙静滴，启动大规模输血方案、输注纤维蛋白原和氨甲环酸。

复查动脉血气分析示：pH7.248，PaCO247.4mmHg，PaO2326mmHg，BE－7mmol/L，Hb75g/L，Hct22%，iCa1.23mmol/L。复查血标本检查结果示：标本呈轻度溶血状态，WBC13.8×109/L，RBC3.21×1012/L，Hb97g/L，Plt115×109/L，凝血酶原时间20.4s，活化部分凝血活酶时间64.7s，凝血酶时间40.0s，纤维蛋白原1g/L。01：40手术结束，术中患者失血总量3100ml，尿量600ml，输血制品悬浮少白红细胞14个单位，冰冻血浆1350ml，冷沉淀凝血因子6.75个单位，辐照单采血小板1个单位，复方乳酸钠3000ml。

术后患者生命体征平稳，送回ICU病房。术后5h患者处于镇静状态，气管导管在位，神清，呼之能应，可适度配合做指令动作，肌力4级，送检血标本示Hb81g/L，活化部分凝血活酶时间43.70s，余无明显异常。术后12h拔除硬膜外导管，术后第3天，患者循环稳定，血红蛋白、凝血功能基本恢复正常，患者神清，通气氧合功能良好，予拔除气管导管。术后第12天顺利出院。

讨论

羊水栓塞是基于临床表现的排除性诊断，根据本例患者的临床表现首先考虑排除硬膜外阻滞平面过高、硬膜外阻滞误入蛛网膜、硬膜外阻滞误入硬膜下间隙等情况，其次考虑排除子痫及糖尿病急性并发症引起的昏迷、心源性休克引起的血流动力学异常，先天性凝血功能障碍及严重产后出血引起的凝血功能障碍等情况。

本例患者因未行循环中羊水成分检测、Sialy-Tn抗原检测等特异性检查，故考虑羊水栓塞疑似诊断。全麻下行子宫切除术时，该患者已处于弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）消耗性低凝期，及时有效的麻醉处理是手术成功的关键，处理重点包括：

（1）早期评估患者的凝血功能，积极抗纤溶，启动大量输血治疗，及时输注红细胞、新鲜冰冻血浆、冷沉淀和血小板。Tanaka等研究表明，新鲜冰冻血浆∶红细胞按1∶1或高于1∶1输注时，可提高羊水栓塞产妇存活率。大量输血时，应严密监测患者凝血功能，pH、温度、电解质等都会对其产生影响，必要时可采用血栓弹力图进行床旁凝血功能测试指导血液成分输注及抗纤溶药物的使用。

（2）充分通气给氧，根据术中血流动力学状态，及时使用血管活性药物和正性肌力药物及启动液体复苏稳定循环，维持MAP60～65mmHg，保护心、脑、肾等重要脏器灌注和功能。可根据失血量进行限制性液体复苏，避免救治期间过度补液出现再损伤。

（3）积极使用氢化可的松、地塞米松等糖皮质激素拮抗全身炎症反应。

（4）羊水栓塞的病理生理包括过敏反应和肺栓塞的改变，可使用防止肺血管痉挛的药物，如罂粟碱30mg肌注；可使用防止气道痉挛的药物，如布地奈德、氨茶碱等。

本病例处理不足之处为：未重视围术期患者的体温保护，低体温可能加重患者凝血障碍，使患者易发生心律失常和心血管事件等。未及时评估患者的凝血功能，凝血功能及时监测有利于调整指导患者输血输液。因经验不足，对疑似羊水栓塞诊断延迟。综上所述，大多数羊水栓塞患者发病前会出现前驱症状，如：烦躁、寒战、气急、胸闷不适等，麻醉科医师的早期诊断和及时有效的处理可提高患者存活率、改善母儿预后。本例产妇抢救成功得益于及时的产科处理、麻醉期间对产妇生命体征的严密监护、大量输血重建凝血、术中维持血流动力学稳定和多学科团队合作。

来源：陈雯奕,朱魏,顾小萍.疑似羊水栓塞行紧急剖宫产术麻醉处理一例[J].临床麻醉学杂志,2021,37(05):558-559.