作者：高美荣，赵滨，天津市儿童医院医学影像科

病例女，29天，因“咳嗽1周、加重伴喉中痰鸣2天”于2019年12月31日来我院就诊。G2P2，36+1周顺产，出生体重2750g，否认宫内窘迫，否认生后窒息，否认羊水、脐带及胎盘异常，Apgar评分不详，生后3小时至入院纯母乳喂养，未吐不呛。

查体：肛温36.2℃，呼吸54次/分，呼吸浅促，三凹征（+），双肺呼吸音粗，可闻及散在痰鸣音，无发绀，无黄疸。辅助检查：血常规WBC14.73×109/L，NEUT30.8%，LYMPH52%，MONO14.6%，EO2.4%，HGB137g/L，PLT205×109/L，CRP2.9mg/L；CMV-IgG＞50AU/mL，CMV-IgM1.96AU/mL；血CMV-DNA1.2×104copies/mL，尿CMV-DNA1.5×105copies/mL，血CMVpp65阳性，阳性细胞数约927个/20万白细胞；真菌、结核、呼吸道合胞病毒、甲/乙型流感及呼吸道病原菌核酸检测均示阴性。

胸部X线：双肺野可见弥漫分布小结节影及散在斑片状密度增高影（图1a）。胸部CT：双肺散在片状高密度影及弥漫性分布粟粒性结节影，小叶间隔增厚，双侧胸膜增厚（图1b）。临床诊断为重症肺炎、巨细胞病毒（Cytomegalovirus，CMV）感染。入院后予更昔洛韦抗病毒治疗。2020-01-10：血CMV-DNA8.7×104copies/mL，血CMVpp65阳性，阳性细胞数约26个/20万白细胞。2020-01-17：血CMV-DNA1.1×103copies/ml，血CMVpp65阴性。2020-01-23：血CMV-DNA＜103copies/ml，血CMVpp65阴性。2020-01-07、01-14胸部X线及01-20胸部CT复查均示肺内病变较前好转（图2a、2b、2c）。住院治疗26天后，患儿呼吸道症状及体征好转出院。

图1a，1b双肺弥漫性分布粟粒性结节影及散在片状高密度影，图1b小叶间隔增厚，双侧胸膜增厚。

图2a，2b双肺粟粒性结节影明显吸收。图2c左肺残留磨玻璃影，以外周带为著。

讨论

新生儿是CMV易感人群，50%以上为产后感染（＞3W），围生期感染（指出生2周无感染，3~12周证实感染）多见，感染途径主要有宫内、母乳喂养、接触或输血等，母乳喂养多见。90%的CMV感染在出生时无症状，10%为症状性感染，早产儿和极低出生体质量婴儿症状性感染发生率高于足月儿。

CMV感染常累及多个系统，可遗留永久性损伤，甚至死亡，重症感染最常侵袭胃肠道和中枢神经系统，肺病可以发生，但很少见。CMV肺炎以6月龄以下的小婴儿多见，临床表现缺乏特异性，病情凶险。新生儿CMV肺炎报道较少。肺组织活检分离到CMV病毒或找到病毒包涵体是诊断CMV肺炎的“金标准”，但创伤大、培养时间长、阳性率低，不宜进行快速诊断。

目前，CMV肺炎多为临床诊断，指具备活动性感染的病毒学证据、相关临床表现及影像学表现，排除其他常见病因。CMVpp65阳性、CMV-DNA高载量或动态监测中载量明显升高均是活动性CMV感染的重要病毒学证据。该例患者血CMVpp65阳性，血CMV-DNA＞103copies/mL，2020-01-10血CMV-DNA载量明显升高，临床表现为咳嗽、呼吸浅促、三凹征、无发热，胸部X线及CT示双肺弥漫性分布粟粒性结节影，其他干扰病原检测均示阴性，更昔洛韦治疗后血CMVpp65转阴，血CMV-DNA＜103copies/mL，胸部X线及CT示肺内病变好转，呼吸道症状改善，符合CMV肺炎诊断标准，诊断明确。

CMV肺炎影像表现为双肺多发或弥漫分布的小结节影、磨玻璃影或实变影，以小结节影多见，实变影少见，磨玻璃影于外周带或弥漫分布为主，近半数伴有小叶间隔增厚，可伴有胸腔积液、心包积液。各种影像可单独存在、并存或互相转化。CMV肺炎影像特点与预后相关，初始影像以小结节为主预后相对较好，以实变及磨玻璃影为主则预后较差。

CMV肺炎治疗后影像表现也具有一定特征性，临床症状好转，肺内病变完全吸收者较少，多有病变残留，如少量磨玻璃影、纤维索条影或间质纤维化影。回顾本病例，初始影像以双肺弥漫分布粟粒样结节为主，治疗后临床症状好转，但肺内仍残留少量磨玻璃影，与上述影像表现一致。

鉴别诊断：①急性粟粒型肺结核，有肺结核接触史，起病急骤，多伴高热、寒战、盗汗等，双肺大小、密度及分布均匀的结节影，可伴有空洞。②细菌性肺炎，多表现为肺实变影，可局限于单一肺叶或双肺散在分布。③其他病毒性肺炎，呼吸道合胞病毒肺炎多表现为肺气肿、斑点状或斑片状密度增高影，少数重症患儿会出现节段或大叶性肺不张；腺病毒肺炎常表现为多肺叶受累的片状实变影，多呈向心性分布。④急性外源性过敏性肺泡炎，小结节影常伴磨玻璃影存在，边缘模糊，密度低，可伴马赛克征，肺尖、肺底、肋膈角区少见。

总之，掌握CMV肺炎影像特点，有助于临床尽早诊断CMV肺炎并提示预后。

来源：高美荣,赵滨.新生儿巨细胞病毒肺炎1例[J].中国临床医学影像杂志,2021,32(01):66-67.