作者：刘天柱，代金贞，华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉学教研室

1.临床资料

患者，女，54岁，体重49kg，身高163cm，因“门静脉高压症，脾亢，肝硬化失代偿期”入院，ASAⅢ级。既往有乙型病毒性肝炎病史20余年，口服恩替卡韦0.5mg每日1次。无高血压、糖尿病、冠心病史。入院辅助检查血小板29×109/L，PT16s，INR1.30；AST78U/L，AST143U/L；TB140.2μmol/L，CB109.7μmol/L，UCB30.5μmol/L。

检查提示肝硬化，食管胃底静脉曲张，脾大；拟全麻下行“脾切除术+贲门周围血管离断术”，余检查基本正常。麻醉经过：入室后常规监测ECG、SpO2、无创血压、体温。诱导前扫查左手肱，见图1、桡动脉，并于左侧桡动脉穿刺并置管，监测有创动脉压及血气（pH7.458、PaCO2 33.8mmHg、PaO2 85mmHg、Hb124g/L，K+4.05mmol/L、Glu7.20mmol/L，BE-16mmol/L，Lac0.6mmol/L）。

静脉给予0.5mg咪唑安定、芬太尼0.1mg、依托咪酯12mg、罗库溴铵40mg进行麻醉诱导。气管导管插入顺利，机械通气（VT400mL，RR12次/min，I∶E=1∶2，Paw17cmH2O）。以丙泊酚3mg/kg/h、瑞芬太尼0.1μg/kg/min持续泵入、复合七氟醚1.5%~2.5%吸入维持麻醉，间断静脉注射罗库溴铵10mg维持麻醉。

二氧化碳气腹后调整通气参数VT400mL，RR15次/min，I∶E=1∶1.5，Paw22cmH2O。手术进行至2h左右突然发生术中大出血，血压骤降，立即加快输液速度，同时开放多路静脉通路，并给予库血红细胞2.5U快速输注，急查血气分析示pH7.258，PaCO2 33.1mmHg，PaO2 160mmHg，Hb8.7g/L，K+未测出，Glu12.64mmol/L，BE-16mmol/L，Lac1.4mmol/L；立即给予患者维持血压、纠酸、快速输血补液等综合处置。

半小时后术中出血依旧无法控制，低血压无法纠正，大出血39min时患者突发室颤，立即开始持续胸外按压，冰帽脑保护，给予患者120J双向非同步除颤1次，恢复自主心律，3min后再次转为无脉性室速，间断行120J除颤3次，未恢复窦性心律，此时左侧桡动脉无有效压力波形，考虑置管脱出，重新于超声引导下左、右侧股动脉穿刺置管，均失败，更换超声设备后于右侧肱动脉穿刺成功，见图2。

再次行血气分析pH7.222，PaCO2 66.3mmHg，PaO2 22.5mmHg，Hb8.5g/L，K+9.38mmol/L，Glu12.20mmol/L，BE-0.4mmol/L，Lac测不出。继续给予输血、补液、纠酸，积极处理严重高血钾（间断推注钙剂、胰岛素10U缓慢推注、呋塞米20mg推注），12min后再次行血气分析pH7.308，PaCO269.7mmHg，PaO2303.6mmHg，Hb5.9g/L，K+6.07mmol/L，Glu9.68mmol/L，BE8.8mmol/L，Lac测不出，此时160J除颤1次后恢复自主心律，大剂量泵注去甲肾上腺素（0.30μg/kg/min）及肾上腺素（0.15μg/kg/min）可维持平均动脉压50~70mmHg。嘱手术医生纱布填塞止血后关腹送入ICU进一步治疗。

2.讨论

直接动脉测压是目前公认的动脉血压监测的参考标准。相比于无创血压来说，有创动脉压力测量能更敏感地了解患者围术期血压的变化情况，方便麻醉医生尽可能早地处理围术期各种原因导致的血压波动。尤其在诱导期和苏醒期，短时间内血压变化幅度大，常规的无创袖带测量相对滞后，对于血压变化不能及时识别和处理，增加了围术期血压剧烈波动相关并发症的发生率。随着对直接动脉压力波形分析研究的深入，动脉压力波形的变化同样也可以为评估患者血容量、液体丢失速度等提供有效依据。

动脉穿刺置管成功后可以反复采集动脉血样进行动脉血气监测，可以全面了解患者的呼吸功能，发现和准确识别低氧血症和高碳酸血症，为及时正确处理围术期电解质紊乱和酸碱失衡提供依据，目前血气分析仪同时也提供血红蛋白测定、血糖测定、乳酸测定等检测项目，通过这些检测，我们可以及时发现患者是否出现贫血、低血糖及组织氧供不足等异常情况，为临床麻醉决策提供科学依据。

常规的血氧饱和度监测易受肢体温、血管硬化、末梢循环低灌注、氧饱和度测量夹型号等的干扰，SpO2测量值与实际值常常出现偏差，脉搏波形漂移、波幅窄、脉搏信号不稳定，这种不稳定可以通过脉搏灌注指数（perfusion index，PI）来识别；而解决这种问题的最好办法便是进行直接有创动脉压力监测。有研究表明，在患者休克或心搏停止时，利用有创动脉压指导的胸外心脏按压效果往往比较好，复苏质量更佳。

该案例中，尽管复苏时间超过半小时，但我们通过高效的团队协作，及时重建有创动脉压力监测，指导我们进行了有效的心肺复苏，使整个复苏过程患者的平均动脉压维持≥50mmHg，为后来的成功复苏奠定了基础。超声可视化让麻醉医生有了一双“慧眼”，能够快速准确识别动脉的粗细、位置及走形情况。

目前常用的超声引导下动脉穿刺置管技术主要有两种：①长轴平面内技术，该技术适合于动脉直径较粗，走行较平直的动脉血管，穿刺全程都可在超声下识别，可清晰看到血管及针的走向及位置关系；②短轴平面外技术，对于一些直径较细，走形弯曲的动脉，该技术能实时追踪针尖与血管的位置，动态观察针尖的走向，方便调整进针方向始终位于血管管腔正中，提高穿刺成功率。

无论采用哪种方法，前提都应了解超声成像的原理及基础知识，不仅要根据动脉的深度选择合适的超声探头，根据不同组织结构的回声特点选择合适的模式，也要及时调整聚焦声场的位置，使穿刺针与目标的超声图像更清晰。心搏骤停后需要立即进行心肺复苏，不间断的胸外按压使患者肘部发生牵涉运动，此时进行动脉穿刺往往难度较大，笔者的经验为让一助手帮助固定穿刺侧肢体，利用肩关节、肘关节等的关节活动度来尽可能地减少肢体运动，同时应注意避开穿刺目标的近心端动脉，避免远端动脉受压导致血流减缓或暂停，增加识别及穿刺难度。

手术室内心肺复苏往往启动迅速，原有的动静脉置管尽管进行了妥善固定，在多人心肺复苏时仍有可能因为体位，按压等因素致使导管脱出管腔；动脉距离体表的纵向深度越深，意味着进入血管管腔的导管长度越短，轻微的皮肤移位即可能导致导管脱出。心搏骤停后，心泵作用消失，体循环血液瘀滞，代谢产物不断积聚，双重打击使得全身动脉痉挛无搏动，传统触摸盲法动脉穿刺不可行。

超声可视化能够为我们提供动脉的确切位置，但是剧烈萎缩的管腔空间加剧了穿刺的难度。本案例中，患者由于术中大出血导致的严重低血容量进一步使动脉管腔狭窄，因此有效的容量复苏对于穿刺成功也起到了重要作用。除此之外，超声分辨率也是穿刺成功率的重要影响因素，超声的分辨率越低，对于针尖及动脉内膜的成像就越差，尤其对于有动脉血管硬化、反复穿刺后血肿形成或者动脉内膜夹层形成的患者来说，较高的超声分辨率意味着较高的穿刺成功率。

在两次股动脉穿刺失败后，笔者总结经验教训，及时更换分辨率更高的超声设备，并选取右侧肱动脉作为穿刺目标，采用动态针尖法，于肱动脉浅层和深层内膜之间置入套管针，退针芯后可见回血，置管成功。该案例经过40多分钟的抢救最终成功复苏，团队协作起到了不可忽视的作用。

另外，在抢救过程中，麻醉医生应时刻保持头脑清醒，选择熟悉、合适的设备，尽快建立有创动脉血压监测，通过动脉血气检测，快速明确患者心搏骤停的原因，有针对性地进行复苏，同时应注意复苏期间其他脏器功能的保护，尽可能缩短心搏骤停的持续时间，为后续的脑复苏及综合复苏后治疗赢得宝贵时间。

来源：刘天柱,代金贞. 心肺复苏中超声引导动脉穿刺成功1例[J]. 中国急救复苏与灾害医学杂志,2021(1).