作者：张伟周，潘瑜，陈则廉，刘远昌，东源县人民医院；朱海涛，深圳市华中科技大学协和深圳医院

21-三体综合征（Down syndrome）又称唐氏综合征，属常染色体畸变遗传病，临床表现主要为智能障碍、肥胖、嘴小、张口度受限、舌体肥大、颈短而宽、后仰受限、寰枢椎不稳，同时可能伴有先天性心脏病。由于患者的病理生理改变，其围麻醉期管理也面临着挑战。在以往的部分报道中对于此类患者的全麻方案较多选择清醒气管插管，但患者口咽腔多存在解剖变异，尤其是麻醉诱导中气道的建立潜在较大风险。

本文1例21-三体综合征患者的麻醉管理选择以微量泵持续靶控输注（TCI）为麻醉诱导，使用可视化喉镜进行气管插管，取得了较好的麻醉效果，报道如下。

1.病例介绍

患者，男，37岁，身高145cm，体重65kg，因“双眼无痛性渐进性视力下降4年”入东源县人民医院眼科，诊断：①双眼并发性白内障；②21-三体综合征；③Ⅰ型糖尿病。患者自出生后诊断“21-三体综合征”，未进行针对性治疗；7年前因“肢体无力”到当地医院就诊，诊断为“低钾血症”（具体表现及治疗不详，好转未再发）；无鼻、咽部损伤及手术史，夜间阵发性呼吸暂停病史及打鼾病史不详，家属未提供其他病史。

查体：心功能Ⅱ级，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅲ级，血压（BP）：110/80mmHg，心率（HR）：89次/min，呼吸（RR）：20次/min，肥胖体型，自动体位，眼距宽，颈短，甲颏间距小于3cm，张口度2cm，牙齿不齐，舌体肥大，小下颌。因患者无法张嘴配合导致Mallampati气道分级无法评估，能听懂简单指令，不能完全配合医生指令动作，无法语言表达，心肺听诊未及杂音。辅助检查：随机血糖9.5mmol/L，胸片、心电图、血常规及生化检验未见明显异常。

由于东源县人民医院为基层医院，无相关医疗资源，且患者无法配合耳鼻喉科进行专科检查，术前缺乏颈部MRI或CT、耳鼻喉科纤维喉镜检查结果，无法了解寰枢关节、气管、口腔及咽喉部的情况，初步判断为困难气道。

拟在全身麻醉下行右眼白内障摘除+人工晶状体植入术。患者入室前按困难气道准备可视喉镜、口咽通气道、4号喉罩、ID5.5~7.0mm加强型气管导管各1个、吸引设备及各种抢救药物。三方核查无误后入室，常规监护心电图（ECG）、血压（BP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2），BP126/77mmHg，HR62次/min，SpO296%。

于左上肢建立静脉通路，准备麻醉诱导。面罩给氧去氮5min，氧流量设置为8L/min，先予丙泊酚1μg/mLTCI泵注，患者意识消失后予人工通气，确保无明显通气障碍，静脉泵注瑞芬太尼每分钟0.2μg/kg，1min后调整为每分钟0.4μg/kg；甲泼尼龙40mg静注，丙泊酚调整为1.5μg/mL，2min后体征BP99/58mmHg，HR44次/min，SpO2 96%，予阿托品0.5mg静注，瑞芬太尼调整为0.2μg/kg/min，丙泊酚2μg/mLTCI泵注，2min后体征BP107/66mmHg，HR56次/min，SpO298%。拟在可视喉镜下气管插管，发现患者双侧扁桃体三度肿大，双侧扁桃体均已达咽后壁中线，会咽部淋巴组织增生。

立即停药，退出喉镜并检查通气情况，发现无通气障碍，再次置入喉镜尝试气管插管，由于声门暴露不全，由助手采用Sellick法压迫患者环状软骨效果欠佳，选用ID6.5mm加强型气管导管，导管前端涂抹5%利多卡因乳膏，在可视喉镜下进行盲探气管插管，插管顺利，导管插入深度21cm，听诊双肺呼吸音清且对称。

麻醉诱导完成后BP98/61mmHg，HR61次/min，SpO2 98%，测肢体末端血糖：6.6mmol/L。术中以丙泊酚2.5μg/mLTCI、瑞芬太尼0.1μg/（kg·min）泵注维持。手术开始前术者使用丙美卡因滴眼液1mg滴于眼球表面做局部麻醉，术中根据患者生命体征适当调整麻醉深度，术程历时35min。术毕停止药物泵注，吸净口腔分泌物。5min后患者有轻微肢体活动，10min后患者不能耐受气管导管，呼唤患者时未行手术一侧眼睛可以睁开，此时潮气量360mL，再次吸净口腔分泌物，拔除气管拔管。脱氧观察20min，生命体征平稳，结束监护并安返病房。

2.讨论

21-三体综合征是一种常染色体变异的疾病，此类患者多患有老年性白内障，确有手术指征，但患者多伴解剖变异，麻醉处理风险较高。其病理生理改变：①智能障碍，无法配合；②鼻梁低平，鼻孔上翘，嘴小，张口度受限，腭弓高，唇厚，舌体肥大常伸出口；③颈部短而宽，后仰受限，甲颏间距缩小，有寰枢椎不稳的风险；④可能伴有先天性心脏病及甲状腺功能减退。

该患者有颌小颈短、甲颏间距及张口度偏小、牙齿不齐、舌体肥大、扁桃体三度肿大及咽部异常增生等解剖表现，体重指数（BMI）为31kg/m2，体重超过男性标准体重30%，属病态肥胖，且术前未完善颈部MRI或CT、纤维喉镜检查结果，属困难气道范畴，麻醉管理具有特殊性。

既往报道中认为，已预料困难气道患者应用纤维支气管镜和可视喉镜联合干预，临床效果比较显著并能够缩短声门暴露时间，减少插管时间和次数。本例患者应首选纤维支气管镜下清醒气管插管，但因无法取得患者配合且该院未配备纤维支气管镜，遂选择用麻醉药物诱导后在可视喉镜明视下气管插管。如患者处于“既不能插管又不能氧合”时则需果断建立紧急有创气道通气，以确保患者安全，紧急有创气道通气方法包括环甲膜穿刺置管和经气管喷射通气（transtracheal jet ventilation，TTJV）、气管切开术。

本例患者选择丙泊酚TCI作为镇静诱导药物，其具有起效快、苏醒恢复迅速、持续输注后无蓄积等优点。确保患者气道通畅后予瑞芬太尼抑制咽喉反射，起镇痛效能。因考虑肌肉松弛有加重寰枢关节脱位的风险，同时咽喉部肌肉也有因失去张力而塌陷的风险，故不使用肌松药作为诱导药物，但未用肌松药增加了声门暴露的难度，根据患者术中体征及时调控镇静镇痛药物。

综上所述，因21-三体综合征患者存在头颈部及咽腔局部解剖异常，潜在困难气道风险增加，同时存在寰、枢椎的骨性异常以及寰横韧带松弛的风险，围麻醉期存在通气困难和无法建立人工气道的严重风险，应首选纤维支气管镜下清醒气管插管。当出现无法插管可以通气（can’t intubate can oxygenate，CI）和无法插管无法通气（can’t intubate can’t oxygenate，CICO）未预料困难气道，且无法行清醒插管时，则需按紧急困难气道处理，必要时果断建立紧急有创气道通气，如环甲膜穿刺或切开，以确保氧合。

面对此类气道风险较高的21-三体综合征患者，应综合考虑其自身状态和手术需要，要求麻醉医生在术前尽量完善各项相关检查，选择最合适的麻醉方式和麻醉药物，特别是在麻醉诱导期间做好紧急困难气道突发事件的处理。

来源：张伟周,潘瑜,陈则廉,刘远昌,朱海涛.21-三体综合征合并困难气道患者麻醉1例[J].基层医学论坛,2021,25(14):2066+2072-2073.