作者：马钰，上海市宝山区中西医结合医院麻醉科；李永华，上海长征医院麻醉科

患者，男，66岁，165cm，60kg，因“反复进食后呛咳，下呼吸道炎症”入院。患者2019年4月因“支气管肿瘤”在外院行“左主支气管节段切除加隆突成型术”，放化疗后出现进食后呛咳、咳嗽咳痰，经鼻放置空肠营养管，患者不能耐受，于2020年10月9日入我院。

术前访视见患者卧床两周余，床头抬高，经左鼻留置导管持续负压引流，间断咳嗽，气促，两下肺可闻及痰鸣音，骶尾部有压红，无压疮。血常规：白细胞14.3×109/L，中性粒细胞92.8%，Hb111g/L。血生化：白蛋白26g/L，凝血功能正常。胸部CT：两肺多发斑片影；左肺支气管与食管相通。纤维支气管镜下见：左主支气管距离隆突约1cm处有一直径约1.5cm的瘘口。诊断为“气管食管瘘”，拟择期行“胃肠造瘘手术”。

患者入室，HR117次/分，有创血压105/66mmHg，吸空气SpO290%。鼻导管吸氧，3L/min，SpO296%，外周穿刺中心静脉置管输注38℃醋酸乳酸钠，手术床铺加温毯。患者仰卧位，上半身抬高30°，胃管持续负压吸引。右美托咪定1μg·kg－1·h－1静脉泵注10min，然后以0.5μg·kg－1·h－1维持。

消毒铺单后，将高频线阵探头平行放置在剑突与脐之间的腹白线上，并向外侧滑动，至腹直肌的外侧缘，平面内进针依次穿过皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘、腹直肌，到达后鞘，回抽无血，每侧给予0.25%罗哌卡因15ml，30min后确认剑突下至脐水平之间腹直肌对应的腹壁区域阻滞效果良好。取上腹正中切口，长度约10cm，腹膜切开前静注羟考酮3mg，进腹腔后追加羟考酮3mg。

提起胃窦切开胃壁全层置入蕈状造瘘管，收紧荷包线固定打结，此时患者浅睡眠状态，无不适，RR16～22次/分，SpO296%～99%。行腹腔探查寻找空肠时，患者诉内脏牵拉不适明显，BP137/82mmHg，HR138次/分，静脉追加羟考酮5mg后明显缓解，血流动力学趋向平稳。从横结肠下方提出近端空肠，切开肠壁置入营养管，收紧荷包后打结固定，此过程中患者平静睡眠，偶有鼾声，RR14～18次/分，SpO2 95%～99%，HR88～98次/分，维持BP106～92/46～59mmHg。

检查胃和肠造瘘管通畅后关腹，手术历时80min，停止泵注右美托咪定，呼之能醒，对答流畅，入复苏室观察，患者无明显疼痛后安返病房。术后患者自控静脉镇痛，镇痛泵配方：芬太尼0.5mg、右美托咪定200μg、昂丹司琼8mg加生理盐水稀释至100ml，背景剂量2ml/h。术后2dVAS疼痛评分≤2分。术后腹部CT提示造瘘口留置导管在位通畅。术后5d患者肺部炎症改善，1周后出院。

讨论

气管食管瘘是胸外科手术放化疗后的常见并发症。本例患者瘘口位于左主支气管，留置空肠营养管后患者仍存在明显反流误吸，导致吸入性肺炎，外科拟在开腹行“远端胃造瘘减压和近端小肠造瘘置入营养管”。如实施常规全麻，单腔气管导管无法封闭气道；右双腔管单肺通气可满足手术需要，但术后左肺无法有效复张；左双腔管只有在气囊恰好封堵住瘘口时才安全，定位难度高，且有扩大瘘口的风险。

如果行硬膜外麻醉，胸椎棘突呈叠瓦状结构，患者间断呛咳，穿刺难度大。即使操作顺利，由于患者入室已存在心率快、血压低，硬膜外给药的浓度和容量很难把握，易出现呼吸困难、血流动力学不稳。胃造瘘术也可在局麻下进行，但是本手术涉及胃远端和小肠造瘘，切口长，容易出现镇痛不足，腹腔探查也会引发内脏不适。

超声引导下双侧腹直肌后鞘阻滞常用于腹部正中切口手术镇痛，操作简便，麻醉效果确切。前期研究证实，0.375%罗哌卡因各20ml行双侧腹直肌后鞘阻滞可有效降低患者术后切口静息和咳嗽时疼痛评分，并显著减少围术期阿片类药物用量。为了降低局麻药中毒风险，本例将罗哌卡因浓度降低至0.25%，单侧容量减少为15ml，术中镇痛效果确切，术后持续镇痛长达12h。右美托咪定可以产生生理性睡眠，提高麻醉舒适度，同时激动α2受体，有效抑制腹腔探查期间高血流动力学反应。

羟考酮独有的κ受体激动效用可以有效减轻内脏痛，呼吸抑制作用弱，适合本例患者对抗术中牵拉引起的不适。本例患者属于肿瘤晚期，合并左侧支气管食管瘘、肺部炎症，全身营养差，长期卧床，心功能差，ASAⅣ级。制定个性化麻醉：腹直肌鞘阻滞充分镇痛、右美托咪定充分镇静、羟考酮减少牵拉反应，顺利完成手术。

来源：马钰,李永华.腹直肌后鞘阻滞联合静脉用药实施开腹胃肠造瘘术麻醉一例[J].临床麻醉学杂志,2021,37(06):672.