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病例资料

患者女性，69岁。主因持续咳嗽和呼吸短促2天于急诊就诊。既往病史包括房颤、射血分数降低心力衰竭、高血压以及慢性双侧淋巴水肿，服用药物包括华法林、氯沙坦、氨氯地平、美托洛尔和地高辛。患者自述存在发热，但未记录体温，无痰液分泌，无喘息、胸痛、腹泻或腹痛。否认近期疾病接触和旅行史。患者最新接种的流感疫苗和COVID-19疫苗。

入院体检，血氧饱和度为82-83%，心率90次/min，血压正常，患者属于重度肥胖。肺部听诊双侧呼吸音减低并伴有一些吸气爆裂音。下肢出现双侧非点状水肿，提示慢性淋巴水肿。

胸部X线检查显示双肺浸润影与非典型肺炎一致。实验室检查显示血乳酸水平为3.8mmol/L，电解质水平正常，白细胞计数正常，血红蛋白为10.5g/dl。COVID-19，A、B型流感病毒以及呼吸道合包病毒聚合酶链反应（PCR）检测均为阴性。心电图检查显示房颤伴快速心室反应（121 次/min）。

（图1 胸部X线检查）

入院后患者开始接受鼻导管吸氧，进行血液培养以及应用万古霉素和哌拉西林他唑巴坦治疗，静脉应用胺碘酮治疗快速心室反应。住院过程中患者病情恶化并出现呼吸衰竭，随后转入ICU，行气管插管和机械呼吸支持。入住ICU后，患者血压持续偏低，开始应用去甲肾上腺素和肾上腺素，并需要应激剂量类固醇治疗难治性脓毒性休克。在ICU内行支气管镜检查，并将标本送镜检和培养，24h后血液培养分离出革兰氏阴性杆菌，确认为流感嗜血杆菌。呼吸道样本经PCR检测发现除流感嗜血杆菌外，甲型流感也呈阳性，随即停用之前抗生素开始头孢曲松和奥司他韦治疗。患者病情好转，并于第7日拔管。

分析讨论

流感嗜血杆菌（Hi）是条件致病菌，常在健康人群的上呼吸道定植，但在机体免疫力下降时，可引起中耳炎、结膜炎、鼻窦炎、慢性阻塞性肺疾病、骨髓炎、化脓性关节炎等。此外，Hi也是成人和儿童社区获得性肺炎（CAP）的常见致病菌之一。Hi是一种无动力、无芽孢的革兰阴性小杆菌。在亚型中，b型流感嗜血杆菌（Hib）毒力最强，是引起4 岁以下儿童细菌性脑膜炎最常见的菌株之一。自20世纪80年代Hib疫苗接种以来，Hib发病率显著下降，而其他荚膜型(a 型、c～f 型)和不可分型流感嗜血杆菌(NTHi)的发病率相对上升，目前NTHi已取代Hib成为流感嗜血杆菌感染的主要亚型。

流感病毒属于正黏病毒科家族的一种RNA病毒。根据病毒基质蛋白1（M1）和核蛋白的抗原性，可将流感病毒分为甲型（IAV）、乙型（IBV）、丙型（ICV）和丁型（IDV）。IAV 根据其表面糖蛋白血凝素（HA）和神经氨酸酶（NA）的分子特征又可分为不同亚型，目前为止鉴定的有18 种HA 亚型（H1～H18）和11 种NA 亚型（N1～N11)。当HA 或NA蛋白发生显著变化时，抗原转变就会产生新的流感病毒亚型，有可能引起流感大规模流行。

肺炎是流感嗜血杆菌引起的常见全身感染之一，患者临床症状包括高热、寒战、嗜睡、周身疼痛、咳嗽、胸痛和呼吸急促。与其他细菌性肺炎没有区别。流感嗜血杆菌肺炎可以是病毒感染背景下细菌叠加感染，也可以是免疫功能低下者细菌重叠感染或单纯感染。本例患者的呼吸道样本中检出甲型流感阳性，认为是侵袭性流感嗜血杆菌感染的激发因素。而其流感嗜血杆菌是通过显微镜检和培养确定。

抗菌药物是治疗流感嗜血杆菌感染的主要方法，在获得细菌培养和药敏结果之前，第三代头孢菌素为首选抗生素，对于革兰氏阴性菌菌血症，推荐使用抗生素的时间为10-14天。关于甲型流感的诊断，可通过鼻咽拭子检测，但本例患者鼻咽拭子检测结果为阴性，而呼吸道样本PCR检测甲型流感呈阳性。多数情况下，口服奥司他韦为首选药物。本例患者在接受头孢曲松和奥司他韦治疗后恢复良好。

综上，甲型流感是流感季节肺炎的常见原因，对于临床高度疑似患者，鼻咽拭子检查阴性可能不能排除感染，或需要呼吸道样本检测来确定。流感嗜血杆菌在流感病毒肺炎患者中可导致双重感染，第三代头孢菌素为首选抗生素。

参考资料：

1.Walls S, Adhikari P, Reesha H, et al. (February 21, 2022) Sepsis Due to Haemophilus influenzae and Masked Influenza A Infection.doi:10.7759/cureus.22424.

2.安晶,马翠,等.流感嗜血杆菌的流行特征及防治.现代预防医学,2022,49(02):360-363.

3.朱艳慧,刘雅琳,等.抗流行性感冒病毒药物研究进展[J/OL].中国药理学与毒理学杂志:1-12.