作者：王然，韩影，王乃堃，陆丽娟，南京大学医学院附属鼓楼医院疼痛科

颌面部及颈部带状疱疹可侵犯颅神经引起颅神经病变。面神经是最易受累颅神经之一，可引起患侧面神经麻痹，治疗不当常遗留不同程度的面瘫。带状疱疹合并面神经麻痹的治疗主要依靠抗病毒、糖皮质激素、营养神经等药物治疗，配合针灸、康复锻炼等非药物治疗。

静脉或口服糖皮质激素是消除面神经水肿、促进面神经麻痹恢复的重要手段，但全身用药作用于面神经局部的剂量有限、症状恢复慢，局部激素治疗联合神经脉冲射频可提供更直接的治疗效果。本病例是颈枕部带状疱疹合并面神经麻痹的病人，经抗病毒、营养神经药物治疗效果不佳后，于我科接受超声引导下面神经脉冲射频治疗及糖皮质激素注射治疗，最终面瘫症状基本恢复正常。

文献中尚无面神经脉冲射频治疗带状疱疹合并面神经麻痹的报道，本研究将对该例治疗中脉冲射频参数及药物剂量进行描述，为临床提供参考。同时，面神经介入操作常在CT引导下进行，超声相比CT引导减少了辐射暴露、影像资源的占用，操作更加简便，但文献中尚无超声下经茎乳孔面神经介入治疗的报道。因此本研究将对超声引导下面神经介入治疗技术进行报道，为临床使用该项技术提供更多的参考。

1.一般资料

病例，男性，62岁，因“左颈枕部带状疱疹疼痛20天”入院。病人于20天前疲劳后出现左颈前区、锁骨上区、耳后区域成簇疱疹，持续烧灼样、针刺样疼痛。于当地医院接受抗病毒、皮肤外用药物治疗后皮疹逐渐结痂愈合，但疼痛持续，未明显缓解。疱疹第10天出现左面部口角歪斜、鼻唇沟变浅、鼓腮漏气等症状，给予局部针灸治疗，效果不佳，至我科就诊。

给予口服加巴喷丁600mg，每日3次，甲钴胺0.5mg，每日3次，疼痛较前缓解，但仍影响生活。为进一步治疗，以“带状疱疹神经痛、面神经麻痹”收住入院。入院查体：视觉模拟评分法（visual analogue score,VAS）评分7分，神志清醒，精神差，左侧颈前区、锁骨上区、耳后区域（左C2-4脊神经支配区域）皮肤疱疹愈合后瘢痕，触痛（+）。左侧额纹变浅、鼻唇沟变浅、右侧正常，静止及运动状态口角右侧歪斜，鼓腮漏气，HB（House-Brackmann）面神经瘫痪分级V级。

辅助检查：血常规、出凝血五项等术前检查排除治疗禁忌。入院后加用盐酸曲马多缓释片100mg，每日2次，口服，行C2和C3脊神经根脉冲射频及2次神经根注射治疗后，耳后枕部及锁骨上区疼痛基本消失，颈前下颌骨下区域轻度疼痛，VAS评分2分，轻微触痛。

病人要求积极治疗面瘫症状，遂于治疗室行左侧经皮面神经脉冲射频（刺激模式：2Hz，1.5V，200s；42℃脉冲射频，480s）后静止状态双侧面部基本对称，运动时口角右侧歪斜较前改善，鼓腮漏气较前缓解，HB评分III级，自诉面部僵硬感缓解。射频后第2日、第5日超声下给予面神经注射治疗（2%利多卡因1ml+地塞米松5mg，生理盐水稀释至3ml）。第7日，病人面瘫症状基本缓解，HB评分II级。术后1个月，口服加巴喷丁600mg，每日3次，盐酸曲马多缓释片100mg，每日2次镇痛，VAS评分1分，颈前下颌骨下区域轻度疼痛，无触痛，病人面瘫症状基本缓解，HB评分II级。

术后3个月，口服加巴喷丁300mg，每日3次镇痛，VAS评分1分，颈前区域轻度疼痛，无触痛。无明显面瘫症状，HB评分I级。

2.超声引导下面神经脉冲射频治疗

病人入院时有头颅CT扫描数据，获取DICOM格式CT文件利用计算机辅助设计技术软件进行三维重建及重新层面切割，获取茎突斜水平位CT影像（见图1）进行路径规划以作超声下穿刺操作的参考。

病人入治疗室后取右侧卧位，操作者位于病人前方。下颌及乳突周围区域进行常规消毒，铺巾后取低频超声探头斜短轴放置在左耳下（下颌切迹-乳突连线），见茎突超声图像（见图2A，2B），旋转探头显示茎突长轴，彩色多普勒观察茎突深面颈内动静脉，并将茎突根部调整至图像中心（见图2C，2D），再旋转回斜短轴。穿刺点定位在外耳道前下方，局部麻醉后，取射频穿刺针自前向后平面内进针，穿刺至茎突与乳突间（茎乳孔开口处）（见图2B），穿刺中可长轴观察穿刺针于茎突根部浅面划过关系（见图2D）。拔出针芯，插入电极，给予2Hz刺激测试，<0.5V诱发左面部肌肉抽动，确认针尖位置良好，给予电刺激治疗2Hz，1.5V，200s及42℃标准脉冲射频480s。

3.讨论

面神经是带状疱疹最常侵犯的颅神经之一，多发生于耳带状疱疹，主要表现为耳痛、耳部疱疹及口角歪斜、鼻唇沟不对称、鼓腮漏气等周围性面神经麻痹的症状和体征。目前认为发病机制为水痘-带状疱疹病毒侵犯面神经，引起面神经神经束膜增厚水肿、神经束间及神经内血管周围炎性细胞弥漫性浸润、神经髓鞘变性。

在骨性管道中，尤其是迷路段走行的面神经由于神经水肿导致压迫及血供减少，进一步加重神经损害。目前面神经麻痹急性期常全身使用抗病毒药物及糖皮质激素治疗，治疗周期长，药物通过全身代谢后只部分作用于受损面神经，治疗显效慢，目前仍缺乏针对性的局部治疗方法。

脉冲射频是治疗慢性疼痛的常用手段，在治疗伤害感受性疼痛中，脉冲射频对局部的炎性环境具有良好调节作用。本病例一方面于茎乳孔处局部注射糖皮质激素，相比于全身用药可以更直接地作用于神经本身，甚至可能弥散至骨性管道内，更好地缓解神经炎症及水肿；同时使用脉冲射频及神经电刺激治疗，可能起到缓解神经炎症及促进神经功能恢复的作用。

本例病人在治疗后1周面瘫症状便有明显的改善，在治疗后3月恢复到基本正常的水平，证明了整体治疗的有效性，但由于联合了糖皮质激素，因此关于脉冲射频治疗在治疗中的确切作用以及干预时机的选择，仍需要更多临床研究去证实。面神经大多以一根从茎乳孔穿出，因此颅外段面神经介入治疗常以茎乳孔为穿刺靶点。

茎乳孔位于颅底乳突与茎突之间，居于乳突根部前内侧。为精准穿刺完成治疗，操作常于CT引导下进行，但CT仪器常受到科室医疗资源限制，并且增加病人的辐射。超声是疼痛科微创介入治疗的重要引导工具，凭借便捷无辐射等优势在临床得到广泛应用，但目前超声引导下面神经介入治疗的方法尚无报道，本病例报道了超声引导下的面神经穿刺的操作细节，为临床实践提供更多的参考。

茎突纤细，超声扫查过程中需仔细辨认，茎乳孔位于茎突乳突间，由于超声无法直接获得茎乳孔的影像，因此扫查过程需尽可能靠近茎突根部，根据乳突及茎突根部超声影像判断茎乳孔的空间位置，同时自前向后的进针方向更有利于穿刺针方向的调整。本例病人还根据术前CT扫描数据进行计算机处理获取穿刺切面影像，以作超声解剖观察的参考，并顺利完成面神经脉冲治疗，证实了超声引导下面神经介入治疗的可行性。本病例为临床应用该技术提供参考，更多的技术细节仍有待更多的病例探索与总结。

来源：王然,韩影,王乃堃,陆丽娟.超声引导下面神经脉冲射频联合阻滞治疗带状疱疹合并面神经麻痹1例[J].中国疼痛医学杂志,2021,27(07):556-558.