再生障碍性贫血（AA）是一种罕见却致命的疾病，其特征为由于骨髓原因导致的全血细胞减少。抗肾小球基底膜病（GBM）是一种免疫复合物小血管炎疾病，表现为快速进展型肾小球肾炎和/或肺出血。两者都涉及由人类白细胞抗原（HLA）-DR15触发的T细胞，然而，目前尚未有上述疾病同时出现的病例报道。 

2022年4月7日，BMC Nephrology刊登了来自日本的病例报告。据悉，该病例是人类首次发现AA和抗GBM疾病在患者身上同时发生。该病例提示医师，抗GBM病患者一旦出现血细胞减少，则应立即进行骨髓检查。

病例简介

患者，女，67岁，因2周前出现发热、乏力、咽痛、肝胆酶升高而入院。因疑似急性胆管炎，患者接受抗生素治疗，然而患者依然持续发热，并发生急性肾损伤。第7天，患者转诊至肾内科。患者无吸烟史，日常也没有服用其他药物。查体体温38.5℃，双侧椎体轻度压痛，入院时，患者血清肌酐升高（1.56mg/dL），蛋白尿（2+）和镜下血尿（3+）。而第7天时，肌酐至4.95mg/dL。血清抗GBM抗体滴度为990U/ml（阴性＜3）、ANCA和抗核抗体阴性。在第八天肾活检后，患者被确诊为抗GBM病。肾活检结果显示肾小球弥漫性新月体细胞（65%，22/34例），并伴有纤维蛋白样坏死、中性粒细胞浸润、包曼氏囊破裂和GBM。有2例肾小球整体硬化。同时，出现间质水肿以及以单核细胞为主的细胞浸润。

患者立即接受了血液透析，同时使用了甲基泼尼松龙（1g/d，连续3天），然后口服泼尼松龙（60mg/d）以及血浆置换。由于没有肺出血症状和肾功能恢复的可能性较低，因此患者未接受环磷酰胺的治疗。

然而，在第25天时，患者出现全血细胞减少，需要频繁输注红细胞和血小板。血小板、中性粒细胞、血红蛋白和网织红细胞的最小值分别为4.0×10³/μL, 7.1/μL，6.6g/dL和9.0×10³/μL。起初，医师怀疑为药物引起的全血细胞减少，在检查了患者的处方后，停用了甲氧苄啶/磺胺甲恶唑。但处理后却发现上述症状维持了1个月。在此期间，溶血、维生素或铁缺乏和病毒感染等病因也相继排除。

第62天，患者骨髓检查揭露了真相，被诊断为AA。进一步的HLA表型检查发现患者有A2/24、B48/52，Cw8/12，DR15/15以及DQ6/6。

再次接受甲基泼尼松龙脉冲治疗后，患者的口服泼尼松龙剂量为30mg/d，并接受了环磷酰胺（150~200ng/ml）治疗。全血细胞减少症状恢复，并在第80天出院。16个月后，患者抗GBM抗体滴度检查阴性。又过了11个月，她接受了活体肾移植，从那以后，患者抗GBM病和全血细胞减少症就没有复发。

讨论

这是人类首次发现抗GBM病和AA同时发生的病例。虽然两者病理机制有所重叠，都涉及自反应性T细胞，并且HLA-DR15变异是共有的危险因素。然而，仅HLA-DR15变异不足以导致上述疾病。此外，不能排除药物诱导性AA的可能性。但在本病例中，患者停用药物1个月后，血细胞计数未恢复，这表明药物并非导致AA的唯一原因。

在此病例中，骨髓检查被推迟，因为最初医师认为血细胞减少症会随着药物的停用而消失。然而，AA是一种致命疾病，需要立即诊治。提示，抗GBM患者一旦出现全血细胞减少的情况，应立即进行骨髓检查。

对于获得性AA，推荐使用抗胸腺细胞球蛋白和环磷酰胺进行治疗。然而，对于老年患者可考虑单独使用环磷酰胺，特别是基因型是DRB1*1501的患者。

总之，该病例提示，若肾内科医师一旦发现抗GBM疾病的患者出现血细胞减少，无论患者是否服用可能减少血液细胞的药物，都应立即进行骨髓检查。那么各位临床工作者在工作中是否遇见过类似患者？当时出现血液细胞减少后，您是做了哪些处理呢？欢迎大家在评论区进行分享~

参考文献：

1.MatsuiK, Kamata W, Mochida Y，et al. Acquired aplastic anemia complicated with anti-glomerularbasement membrane disease successfully treated with immunosuppressive therapy:a case report. BMC Nephrol. 2022 Apr 7;23(1):136.