围绝经期异常子宫出血的病例分享
作者：张静 主任医师，成都市妇女儿童中心医院妇女保健中心
异常子宫出血(AUB)可发生于任何年龄段的女性，其中以围绝经期女性居多。AUB可引起女性患者不同程度的贫血
，长时间的子宫出血得不到有效的治疗，对围绝经期女性的身心健康均造成一定不良影响。引起围绝经期出血的病因比较复杂，不同病因引起的AUB治疗方法各不相同。因此，应充分掌握围绝经期AUB的诊断方法，加强对该类AUB的认识。本期病例分析室由张静主任带来“围绝经期异常子宫出血的病例分享”，为广大妇产科同道提供临床诊疗经验。
病史及检查：
黎某某，女，42岁 就诊时间2021.5.6
主诉：
月经紊乱8月，不规则阴道流血1+月。
现病史：
既往月经规律，初潮14岁，5-7/28-30天，量中，轻度痛经，2020.9开始出现月经紊乱，7-10+/20-60+天，量时多时少，LMP：2021.4.1，淋漓至今，现量多。4.20自行口服中成药物止血无效，无腹痛。
婚育史：
G3P1+2，已生育，现无生育计划
既往史及家族史：
既往身体健康，否认心肺肝肾等严重疾患病史、无血栓、乳腺肿瘤、传染病等病史、10+年的吸烟史，父亲高血压病史。
体格检查:
面色苍白，一般情况可，BP 138/75mmHg，P92次/分，BMI21.8 kg/m2，心肺腹（—）。
妇科检查 :
外阴：已婚型、无充血。阴道：通畅，可见暗红色血迹，量中。宫颈：光滑，宫口可见少许血液流出，无举摆痛。宫体：中位，正常大小，外形欠规则，质地稍硬，活动，无压痛。 附件：双侧无增厚及压痛。
辅助检查：
尿妊娠试验:阴性
性激素六项：E2：105.11 pg/ml；FSH：30.78 mIU/ml；LH：9.63mIU/ml；P：1.89 ng/ml；T：25.08 ng/dl。PRL：9.02 ng/ml；
宫颈液基细胞学及HPV检查：正常。
阴道彩色超声：中位，子宫：5.9x5.1x4.3 mm3，形态欠规则，肌层回声欠均匀，内膜双层厚度1.5cm，回声不均匀，未见异常血流信号，双卵巢体积正常，未见明显异常回声及血流。
其他检查：凝血功能、甲状腺功能、肝肾功能、血脂血糖、肿瘤标志物正常；心电图检查正常。
诊断和治疗
1、初步诊断：
围绝经期异常子宫出血？中度贫血；
2、治疗经过：
第一阶段治疗：
止血，进行分段诊断性刮宫术（2021.5.7），病检结果：子宫内膜单纯性增生、子宫内膜息肉改变；修正诊断：围绝经期AUB-P/O; 无不典型增生性子宫内膜增生症；中度贫血
①术后给予口服抗生素（头孢地尼片100mg tid）预防感染，铁剂（多糖铁复合物 150mg qd）抗贫血治疗
②术后10天给予地屈孕酮口服治疗（10mg q12h ）x10天，用药第4天血止。
第二阶段治疗：调周期3个月
①调周期第1个月：LMP 2021.6.5月经量多，伴痛经，8天干净，复查血常规（Hb 79g/l），复查超声内膜双层1.5cm，回声均匀，左卵巢3.5x2.8cm囊性无回声占位。给予地屈孕酮口服治疗（10mg q12h ）x10天
②调周期第2个月，LMP 2021.7.8月经量仍多，无痛经，因伴头晕心慌于2021.7.10就诊，复查血常规（82g/l）,复查超声内膜单层0.2cm，宫腔分离，左卵巢3.2x2.3cm囊性无回声占位。给予对症止血药物，地屈孕酮口服治疗（10mg q12h ）x20天，月经7天干净，之后随诊月经周期及经量正常。
第三阶段治疗：子宫内膜复查
2021.9.24就诊，于2021.9.15 月经来潮，量少，无痛经，月经6天干净。血常规（104g/L）。行宫腔镜内膜活检，病检结果：增生期宫内膜。
第四阶段治疗：长期随访管理
术后继续给予孕激素周期治疗。（2022.3.2）因停经40天复诊，超声提示内膜双层0.2cm，回声均匀，余未见异常。性激素：E2：17.03 pg/ml；FSH：48.25 mIU/ml；LH：29.18mIU/ml；P0.52 ng/ml。提示绝经期水平，患者有轻度潮热出汗等不适，建议2个月复查，（症状加重及时到医院就诊，可以考虑在专科医生评估后进行适当的MHT）。
二、AUB的诊疗思路分享
1、诊断思路：
围绝经期异常子宫出血（AUB )是围绝经期的最常见的问题，它的诊断就是根据病史采集，包括年龄，月经四要素的紊乱（月经的周期、经期、频率、经量任何一项不符合），通过辅助检查除外妊娠、宫颈、阴道等病变等，就可以初步诊断；接着是AUB病因的诊断，按照 FIGO将AUB病因分为两大类9个类型-“PALM-COEIN”；“PALM”是宫体结构有器质性改变导致的月经异常、通过影像学技术及组织病理学方法来进行明确诊断，“COEIN”无子宫结构无器质性改变的月经问题。这个患者通过分段诊刮术明确为，子宫内膜单纯性增生及内膜息肉。提示结构性及非结构性问题均存在，所以诊断为围绝经期AUB-P/O。鉴别诊断注意排除妊娠相关疾病、甲状腺、肾上腺、肝肾功能异常等其他相关疾病。具体的病史采集、体格检查及辅助检查步骤见图1.2.3。
2、治疗思路：
总体原则是控制急性出血，调整周期，保护子宫内膜，并避免再次的异常出血和贫血。
具体分为以下两步：急性出血的止血和止血后月经调整。
第一步是止血。患者就诊时已经在月经紊乱半年以上的同时近期连续多量阴道出血1个月，血常规提示中度贫血的问题，所以考虑立即给予止血治疗。根据2018年中华医学会AUB-O指南以及围绝经期AUB共识，结合病史以及超声提示子宫内膜不均匀增厚，该患者具备诊刮术指征。对于围绝经期反复的、长时间的出血的患者，通常首选诊刮术，在迅速止血的同时可以明确是否存在子宫内膜病变。之后根据病理检查结果也更加有针对性的采取内分泌药物治疗，调整周期。
第二步是止血后的月经周期调整。由于围绝经期相比育龄期AUB来讲：随着卵巢功能的减退，月经紊乱问题常常要持续到绝经年龄；这个年龄阶段子宫内膜病变发生率显著增高；距离永久性解决AUB问题即“绝经"的时间短；另外，围绝经期AUB患者多数不再有生育需求。这些都是我们治疗及随访管理要考虑的问题。随着年龄增加，健康水平呈下降趋势，血脂血糖异常发生率增高、血栓形成风险显著增大，以及很多慢性疾病开始出现，这些是用药选择时要考虑的问题。也就是说诊断明确后，选择个体化治疗方案时需要兼顾有效性和安全性问题。患者在止血以后需要进行调整周期，并且根据疗效进行方案的调整，尽可能在有效的同时选择安全性更高的方案。无贫血或轻度贫血，血红蛋白＞90g/L的患者可采用孕激素止血。同时，子宫内膜病变是绝经过渡期的常见问题之一，促进子宫内膜增生转为正常是重要的治疗目标。围绝经期最常用的调周期方案包括孕激素周期治疗、安置LNG-IUS、雌孕激素续贯补充治疗等，本例患者给予地屈孕酮(10mg q12h),10-14天）。转化内膜最有效的方案是全周期孕激素治疗和安置LNG-IUS，治疗时间建议至少6个月。选择天然或接近天然的孕激素，在充分转化子宫内膜的同时，与其他合成孕激素相比不增加乳腺癌和血栓的风险。该患者根据激素水平提示其处于绝经过渡期的晚期，该患者病检确诊为不伴不典型增生性子宫内膜增生症，所以采用地屈孕酮全周期方案后效果满意。治疗3-6月内复查子宫内膜病检转化为正常，定期随访管理。
小结
对于围绝经期异常子宫出血患者的诊治，最核心的问题就是病因诊断，诊断后的急性止血、止血后的周期调整，以及子宫内膜的评估及内膜转化。这样才能真正意义上管理好围绝经期异常子宫出血这个疾病，同时从内分泌治疗的角度最大程度的降低子宫内膜病变及内膜癌的发生。
参考文献略。
来源：妇产科网
